Remicade: plano de saúde é obrigado a fornecer? Veja!

Remicade: plano de saúde é obrigado a fornecer? Veja!

 

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem determinado: plano de saúde é obrigado a fornecer Remicade (infliximabe), indicado em bula para tratamento de Doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa. 

 

Segundo o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, havendo indicação do médico, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar, o custeio deve ser garantido pelo plano de saúde ou mesmo pelo SUS. Saiba neste artigo:

 

  • O que a Justiça entende sobre a negativa de cobertura?
  • Como a Justiça pode determinar o custeio do medicamento?
  • É possível ter acesso ao fármaco pelo SUS? O que deve ser feito?

 

Se você possui prescrição médica e recebeu a negativa de cobertura do infliximabe pelo SUS, clique no botão abaixo para continuar a leitura e saiba como agir!

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Mesmo que seja um medicamento de uso domiciliar, o plano de saúde é obrigado a custear infliximabe?

Sim. O plano de saúde é obrigado a fornecer Remicade (infliximabe) ainda que seja um medicamento de uso domiciliar. Apenas os medicamentos de uso domiciliar muito simples como analgésicos, por exemplo, podem ter a cobertura negada.

 

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei que, todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso a este medicamento na Justiça”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em Direito à Saúde.

 

Em muitos casos, a Justiça considera o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como EXEMPLIFICATIVO, ou seja, uma lista com o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear.

 

Sendo assim, não importa que seja um medicamento fora do rol da ANS de uso domiciliar ou mesmo que o seu tratamento seja off label (que não possui previsão na bula, tampouco que o seu médico de confiança não seja credenciado ao plano.

 

Cabe ao médico de confiança do paciente a prescrição do tratamento mais adequado e o plano de saúde, quando tenta intervir nessa decisão, comete uma conduta considerada ilegal e abusiva.

 

É possível encontrar decisões determinando o fornecimento de Remicade pelo plano de saúde? E pelo SUS?

Sim, é possível encontrar decisões nas quais o plano de saúde é obrigado a fornecer Remicade (infliximabe), assim como o Sistema Único de Saúde (SUS). Acompanhe alguns exemplos de decisões favoráveis nesse sentido:

 

Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de retocolite ulcerativa – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento da autora com o medicamento Infliximabe – Medicamento que, na espécie, deve ser ministrado em ambiente hospitalar – Tratamento domiciliar não configurado. Recurso desprovido, com majoração da verba honorária, nos termos do art. 85, §11 do CP

 

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para tratamento com a medicação "Infliximabe" - Abusividade configurada - Rol da ANS que prevê expressamente a cobertura obrigatória para terapia imunobiológica endovenosa para quadro de Doença de Crohn - Ausência de provas do alegado descumprimento das diretrizes de utilização - Existência, na verdade, de indícios em contrário - Obrigação de custear o tratamento reconhecida - Honorários advocatícios devidamente fixados com base no valor da causa - Ausência de proveito econômico direto à autora - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

 

Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – aplicação do código de defesa do consumidor – autor diagnosticado com doença de crohn - Negativa de cobertura de exame de anticorpo anti infliximabe, sob a alegação de cuida-se de contrato coletivo empresarial e que o exame pleiteado não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios do rol da ANS - recusa que redundaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado – relatório médico que indica a necessidade do procedimento – sentença mantida – Apelo desprovido.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – MANDADO DE SEGURANÇA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – MEDIDA LIMINAR – INSTRUMENTOS COERCITIVOS DESTINADOS AO CUMPRIMENTO DA TUTELA MANDAMENTAL PROVISÓRIA – MULTA DIÁRIA – Decisão agravada que deferiu a medida liminar pleiteada no mandamus, no sentido de compelir a autoridade apontada como coatora a providenciar, no prazo de 15 dias e sob o risco de incorrer em multa cominatória de R$ 10.000,00/dia em caso de inadimplemento, o fornecimento do fármaco "INFLIXIMABE (REMICADE)", destinado ao tratamento de "RETOCOLITE ULCERATIVA CRÔNICA INESPECÍFICA" (CID 10 K51), segundo os critérios de posologia indicados em relatório médico - inadmissibilidade de fixação da multa cominatória como ferramenta de coerção indireta ao cumprimento da medida liminar deferida em mandado de segurança – eventual descumprimento deliberado e inescusável da ordem mandamental, ainda que provisória, que já configura crime de desobediência, nos termos do art. 26 da Lei Federal nº 12.016/2009 - decisão parcialmente reformada, de modo a afastar a cominação de astreintes em detrimento da autoridade impetrada. Recurso da Fazenda Estadual provido

 

Meu plano de saúde negou a cobertura: o que fazer?

Se você recebeu uma negativa de cobertura, saiba que plano de saúde é obrigado a fornecer Remicade (infliximabe) e, caso você não tenha plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial contra o SUS exigindo o fornecimento.

 

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa (...) A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que o seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, destaca Elton Fernandes.

 

Esse relatório deve apresentar, além da prescrição do medicamento, detalhes sobre o seu quadro de saúde, tratamentos realizados, a urgência em iniciar o tratamento e possíveis riscos que você sofre caso não tenha acesso rapidamente ao Remicade.

 

Além disso, caso a ação seja contra o SUS, é necessário justificar porque esse medicamento é a melhor opção de tratamento e comprovar que o paciente não pode custear por conta própria o infliximabe.

 

É fundamental que você consulte um advogado especialista em saúde, que possa orientá-lo sobre as particularidades de cada ação (contra o SUS ou plano de saúde). O SUS, por exemplo, tende a desrespeitar as ordens judicias e atrasar o fornecimento.

 

Em quanto tempo é possível ter acesso ao medicamento?

Não raramente, as decisões judiciais com pedido de liminar contra planos de saúde sobre o tema podem ser concedidas em até 48 horas, garantindo desde logo o início do tratamento do paciente. Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

 

 

É melhor processar o SUS ou o plano de saúde?

SUS e plano de saúde podem ser condenados a fornecer Remicade (infliximabe). No entanto, o SUS cumpre mal as decisões da Justiça. Por essa razão, se você possível plano de saúde é preferível processá-lo ao invés do SUS.

 

Mas, caso você seja um paciente que depende do SUS para ter acesso ao infliximabe, não deixe de lutar pelo seu direito. Consulte um especialista e saiba como proceder!

Como faço para entrar em contato?

Precisa de ajuda profissional? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra o SUS, seguros e planos de saúde, casos de erro médico ou odontológico e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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