Exemestano deve ser coberto pela Sul América? Saiba agora!

Exemestano deve ser coberto pela Sul América? Saiba agora!

 

Indicado para o tratamento do câncer de mama avançado em mulheres com pós-menopausa, o exemestano (Aromasin) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América e outras operadoras de planos de saúde.

 

Esse tipo de decisão configura-se bastante comum no âmbito da Justiça da área da saúde. O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes tem conseguido bastante sucesso em ações desse tipo.

 

“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de diretrizes de utilização técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara Elton Fernandes.

 

O grande fator que é considerado nesses casos é se o medicamento tem registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência de Vigilância Sanitária), como é o caso do Aromasin (cuja posologia é de 25 mg/dia, de acordo com a bula, mas que pode ser modificada segundo indicação médica).

 

Para você entender melhor como a Justiça tem considerado essas e outras questões sobre a obrigatoriedade do custeio do Aromasin pela Sul América, preparamos este artigo. Aqui, você poderá entender:

 

  • Como a Justiça vê a negativa do plano? O que ela diz sobre o Rol da ANS?
  • Existem muitos casos como esse? Costumam demorar?
  • Que consequências o plano pode sofrer se não cumprir a sentença judicial?
  • O que diz o especialista nesse caso?

 

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Como a negativa pelo exemestano não constar no rol da ANS é vista pela Justiça?

A Justiça entende que o exemestano (Aromasin) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América e considera abusiva a negativa do custeio por parte de qualquer plano de saúde. 

 

Saiba que, assim como explica o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, “diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”.

 

Então, para a Justiça exigir que a operadora Sul América cubra o medicamento Aromasin (exemestano) a você, ela não considera o Rol de Procedimentos da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnicas como parâmetros taxativos e, sim, o requisito fundamental é o registro na Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa).

 

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Existem muitos casos em que Justiça decide a favor do segurado nessas circunstâncias? Quanto tempo leva essa decisão?

Sim, há muitos casos em que a Justiça impõe à operadora a cobertura do medicamento exemestano pelo plano de saúde. Esse tipo de ação é bastante comum e a decisão costuma ser bem rápida.

 

Na maioria dos casos, quando o juiz identifica que o paciente terá o direito assegurado ao final da ação, ele habitualmente concede uma liminar logo no início do processo, para que os planos de saúde, como a Sul América, forneçam o Aromasin imediatamente.

 

Ainda não conhece o que é uma liminar? Quer saber quanto tempo ela leva? Veja o que diz o advogado especialista em planos de saúde e liminares neste vídeo

 

 

O que pode acontecer se o plano não cumprir a ordem judicial?

Nesses casos, o plano de saúde Sul América, ou qualquer outro, é condenado a fornecer o medicamento Aromasin por meio da tutela antecipada ou liminar, e, se não cumprir essa ordem judicial, pode ser obrigado também a pagar multas.

 

Veja na decisão a seguir que além da obrigação de fazer, ou seja, do cumprimento da cobertura da medicação ao paciente, foi estabelecida uma multa diária, cujo recurso foi negado.

 

Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré forneça o medicamento Exemestano 25mg/dia (Aromasin), nos termos recomendados pelo profissional médico. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei nº. 9.656/98. Irrelevância, por se tratar de obrigação de trato sucessivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 100 e 102 do Tribunal de Justiça. Multa diária corretamente arbitrada. Recurso não provido, com observação

 

A Justiça pode condenar o plano por danos morais?

Sim. Em alguns casos, o juiz observa que além da obrigação de custear o medicamento, no caso o exemestano, os planos de saúde, como a Sul América, devem também indenizar seus pacientes.

 

Na sentença abaixo, a Justiça entende que por um “erro sistêmico” houve a interrupção do fornecimento do medicamento. 

 

Por isso, a decisão voltou-se não apenas para a obrigação do custeio da medicação, mas também pelo valor indenizatório pelos danos morais causados ao segurado. Confira:

 

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Ação julgada procedente - Suspensão do fornecimento da droga Exemestano (Aromasin) 25mg - Alegação da ré de que autorizou o suprimento de forma contínua, que foi interrompido pela fornecedora em razão de erro sistêmico - Inadmissibilidade - Falta de comprovação das alegações - Ré que é a responsável pelo cumprimento da obrigação que lhe foi imposta por ordem judicial.

 

O que é preciso para ingressar na Justiça?

Você deve ter em mente que conseguir o custeio do Aromasin pela Sul América é um direito do beneficiário. Por isso, o advogado especialista Elton Fernandes confirma que “é seu direito, você pode conseguir isso”.

 

“Não se abale com a recusa [do plano]; exija do seu plano as razões escritas e peça para o seu médico fazer um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito”, diz Elton Fernandes.

 

É importante que o relatório médico indique a necessidade e a urgência (quando for o caso) do paciente em utilizar o medicamento prescrito. E, lembre-se: o plano de saúde deve explicar os motivos para negar o custeio do tratamento.

 

Precisa de ajuda jurídica especializada?

O escritório de advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas em planos de saúde, SUS, seguros, erro médico e odontológico e reajustes abusivos dos planos de saúde estão aptos a sanar suas dúvidas.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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