CytoGan e Megalotec - Plano de saúde deve fornecer medicamento

CytoGan e Megalotec - Plano de saúde deve fornecer medicamento

Justiça pode determinar a cobertura de medicamentos sem registro sanitário, como a imunoglobulina anti-cmv, pelo plano de saúde

 

Você sabia que a Justiça pode determinar a cobertura de imunoglobulina anticitomegalovírus pelo plano de saúde, ainda que a medicação não esteja registrada no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?

 

“O simples fato de um medicamento não ter registro sanitário no Brasil não impede, automaticamente, seu fornecimento pelo plano de saúde. Há decisões judiciais em todo Brasil determinando o fornecimento de alguns medicamentos importados, ainda que sem registro sanitário no país”, informa o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.

 

Embora a Lei dos Planos de Saúde determine que todo medicamento registrado pela Anvisa possui cobertura obrigatória pelos convênio médicos, em alguns casos é possível obter o custeio de remédios que não possuem registro sanitário no país.

 

Isso porque a ausência de registro nem sempre significa que o medicamento não é seguro e eficaz. Sendo assim, caso você necessite desse ou de outro medicamento que não está registrado no país, confira a seguir:

 

  • por que os planos de saúde se negam a fornecer a medicação?
  • como a Justiça pode determinar a cobertura desse medicamento?
  • o que fazer caso a cobertura da medicação seja negado pelo plano?

 

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, esclarece quais têm sido os posicionamentos dos tribunais de Justiça em casos semelhantes e o que pode ser feito para garantir que você receba o tratamento prescrito. Confira a seguir!

 

Imunoglobulina anticitomegalovírus - bula indica o medicamento para quais casos? Preço pode dificultar a cobertura?

Em bula, a imunoglobulina anticitomegalovírus é indicada como profilaxia nas infecções por citomegalovírus em pacientes imunossuprimidos e como terapia em pacientes imunossuprimidos (neonatos, prematuros, HIV) com citomegalovírus.

 

Para as mulheres grávidas, o citomegalovírus pode causar diversos problemas e sequelas para o feto, como surdez, cegueira, retardo mental, epilepsia, entre outros. Sendo assim, se faz fundamental que os pacientes recebam o tratamento adequado.

 

Ainda que o medicamento seja indicado em um tratamento off label é possível obter a cobertura. Da mesma forma, o preço da imunoglobulina anticitomegalovírus não pode ser um empecilho para que o convênio negue a cobertura.

 

Por que os planos de saúde se negam a fornecer a medicação?

A cobertura de imunoglobulina anticitomegalovírus pelo plano de saúde é negada pelo fato do remédio não estar registrado na Anvisa e não estar descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Com a apresentação de um relatório médico detalhado, que contenha informações sobre o quadro de saúde do paciente e a importância desse remédio para o tratamento em questão a Justiça pode obrigar o plano de saúde a fornecê-lo.

 

Como a Justiça pode determinar a cobertura do medicamento?

Em casos excepcionais, geralmente quando o medicamento indicado se mostra como a única ou a melhor alternativa de tratamento, é possível obter uma autorização especial da Anvisa para utilizar o medicamento, ainda que seja necessário importá-lo.

 

E, com base nessa autorização, a Justiça pode determinar a cobertura da imunoglobulina anticitomegalovírus pelo plano de saúde, logo no início do processo,  desde que seja aberta uma ação liminar contra plano de saúde.

 

Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Acompanhe o caso abaixo, patrocinado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, no qual a Justiça concedeu decisão judicial determinando o fornecimento de CytoGan ou Megalotec:

 

Defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, por reputar presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da medida (artigo 300 do Código de Processo Civil). A probabilidade do direito da autora está evidenciada pelos documentos que instruíram a petição inicial, os quais comprovam a existência do plano de saúde (fl. 18) e a necessidade do tratamento com o medicamento Imunoglobulina Específica para Citomegalovírus, 14.000 mg endovenoso (CytoGan 280 ml ou Megalotect 140 ml), a cada 30 dias, até o parto (fl. 20). 

Ademais, a negativa de cobertura da ré constitui medida que a princípio se choca com a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Seção de Direito Privado e Câmara Especial, que dispõe que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".O perigo de dano está consubstanciado pelo risco de infecção fetal caso não seja utilizado o medicamento em questão (fl. 20). 

Diante do exposto, e do mais que dos autos consta, determino que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a ré custeie integralmente o tratamento com o medicamento Imunoglobulina Específica para Citomegalovírus, 14.000 mg endovenoso (CytoGan 280 ml ou Megalotect 140 ml), a cada 30 dias, até o parto, inclusive a sua aquisição, ao qual a autora necessita se submeter, tudo conforme as prescrições médicas, até alta médica, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).Cópia desta decisão valerá como ofício, que deverá ser encaminhado para protocolo pelo(a) advogado(a) da autora. 

Por não vislumbrar na espécie, diante da natureza da controvérsia posta em debate e das especificidades da causa, a possibilidade de composição consensual, e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 319, VII, e Enunciado n. 35 da ENFAM)."Enunciado n. 35: Além das situações em que a flexibilização do procedimento é autorizada pelo art. 139, VI, do CPC/2015, pode o juiz, de ofício, preservada a previsibilidade do rito, adaptá-lo às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo". Outrossim, cumpre destacar entendimento de José Miguel Garcia Medina ao concluir que "o CPC/2015 é parte de um esforço, no sentido de substituir, ainda que gradativamente, a cultura da sentença pela cultura da pacificação, mas a nova lei processual não adotou essa postura de modo absoluto" in Direito Processual Civil Moderno , RT Páginas 534 (grifos nossos). 

Após o recolhimento das despesas com a citação, com urgência, intime-se a ré desta decisão e cite-se-a para integrar a relação jurídico-processual (CPC, artigo 238) e oferecer contestação, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC, artigos 219 e 335), sob pena de revelia e presunção de veracidade das alegações de fato aduzidas pela autora (CPC, artigo 344), cujo termo inicial será a data prevista no artigo 231 do CPC, de acordo com o modo como foi feita a citação (CPC, artigo 335, III).Intimem-se. Advogados(s): Elton Euclides Fernandes (OAB 258692/SP).

 

O que fazer caso a cobertura do medicamento seja negada?

Peça que seu médico faça um relatório descrevendo as condições clínicas da sua saúde explicando, por exemplo, que você já fez tratamentos anteriores ou que não existem outros tratamentos disponíveis que sejam tão eficazes.

 

Em resumo, o paciente que necessita de imunoglobulina anticitomegalovírus pelo plano de saúde deve ter em mãos a prescrição, relatórios clínicos que indiquem a necessidade urgente do medicamento e procurar um especialista em ação contra plano de saúde. 

Como faço para entrar em contato?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde realiza assessoria jurídica online e presencial. Entre em contato e tire suas dúvidas sobre reajuste abusivoerro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, ações contra SUS e seguradoras, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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