Copaxone - Planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento?

Copaxone - Planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento?

Entenda por que o Copaxone possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde

O Copaxone, medicamento cujo princípio ativo é o acetato glatirâmer, é indicado na redução da frequência de recidivas (surtos) em pacientes que apresentam quadro de esclerose múltipla remissiva recidivante.

Além disso, a medicação também é indicada no tratamento de pacientes que tiveram um primeiro episódio clínico bem definido e que apresentem alto risco de desenvolver a esclerose múltipla clinicamente definida.

Aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o medicamento Copaxone pode ser negado pelos planos de saúde com a justificativa de não estar listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, de acordo com o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, a negativa dos planos é considerada ilegal. Mas, o que deve ser feito em casos como esse? 

Continue acompanhando este artigo e saiba mais sobre:

  • Rol da ANS e medicamentos cobertos pelo plano de saúde;
  • quem pode solicitar medicamentos e tratamentos médicos;
  • quais planos de saúde tem obrigação de custear o medicamento;
  • o que fazer para exigir que o plano de saúde custeie o tratamento.
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O que é Rol da ANS?

Antes de qualquer coisa, é importante conscientizar os segurados e clientes de planos de saúde sobre o que é Rol da ANS e qual a relação dessa listagem com os planos de saúde.

De modo geral, o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de procedimentos e medicamentos que possuem, obrigatoriamente, cobertura pelos planos de saúde que atuam no país.

Os planos de saúde são guiados por essa lista para determinar os serviços que estarão inclusos no contrato de serviço estabelecido. No entanto, é importante destacar que essa lista não engloba todas as possibilidades de cobertura.

Em relação aos medicamentos, por exemplo, o que deve guiar as operadoras é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atua na autorização dos medicamentos disponibilizados pelo Sistema Única de Saúde e pelos planos de saúde.

Por essa razão, é possível dizer que todos os planos de saúde são obrigados a custear os medicamentos que possuem registro sanitário na Anvisa, como é o caso do Copaxone.

O plano de saúde pode interferir na definição de tratamentos e na prescrição de medicamentos como o Copaxone?

Não. Os planos de saúde não podem interferir na definição de tratamentos médicos e na prescrição de medicamentos, como o Copaxone. Apenas o médico de confiança do paciente tem esse poder.

O advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, ressalta que o médico deve desenvolver um relatório detalhado sobre o caso, justificando a escolha do Copaxone para o tratamento.

O especialista também destaca que o plano de saúde deve fornecer ao segurado uma justificativa por escrito, explicando as motivações para negar cobertura ao medicamento.

Por que o plano de saúde se nega a fornecer o medicamento?

As alegações dos planos de saúde para negar o medicamento Copaxone ao segurados variam. Além do fato do medicamento não estar listado no Rol da ANS, outra motivação é a ausência da medicação no contrato estabelecido entre a operadora e o segurado.

Como lembra o especialista em Direito da saúde e ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, nenhum contrato pode sobrepor a lei e o relatório médico, desde que o medicamento possua registro na Anvisa.

Outro ponto alegado pelos planos de saúde em casos de negativa é uso do medicamento em regime domiciliar. O advogado Elton Fernandes lembra que nenhuma dessas justificativas é válida: medicamentos regulados pela Anvisa, mesmo fora do Rol da ANS, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Quais planos de saúde são obrigados a fornecer o Copaxone?

O advogado Elton Fernandes explica que todo e qualquer plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Copaxane e demais medicamentos, desde que as medicações estejam registradas na Anvisa e que sejam prescritas por um médico de confiança do paciente (mesmo fora da rede credenciada), apresentando uma justificativa por escrito ao plano.

O que fazer caso o meu plano de saúde negue cobertura ao medicamento?

O primeiro passo é solicitar que a operadora do seu plano de saúde apresente um documento por escrito, justificando a negativa. O advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, lembra que o plano não pode negar o documento ao segurado.

Em posse da negativa do plano e do laudo clínico fornecido pelo médico você deve consultar um escritório especializado, como é o caso do Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.

O próximo passo é entrar com uma ação na Justiça, exigindo que o plano de saúde forneça o medicamento o quanto antes. Para que isso seja possível, o advogado responsável pelo caso deve solicitar uma liminar.

O advogado Elton Fernandes explica que a liminar é um documento emergencial e provisório, que tem o objetivo de garantir que o segurado utilize o medicamento coberto pelo plano de saúde até que o processo seja finalizado.

Acesse o vídeo abaixo e acompanhe mais sobre o que é liminar:

Quais documentos preciso apresentar para entrar em contato com escritório como o Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde?

Para entrar em contato com um advogado especialista em planos de saúde, além do laudo clínico produzido por um médico de confiança e a justificativa por escrito do plano de saúde, é importante que você apresente:

  • RG e CPF;
  • Carteira do plano de saúde;
  • Se possível, último comprovante de pagamento se for possível.

Qual o posicionamento da Justiça em casos de negativas dos planos de saúde em fornecer o medicamento Copaxone?

Considerando que a negativa dos planos de saúde em fornecer o medicamento Copaxone é considerada ilegal, já que o medicamento possui registro na Anvisa e todos os medicamentos registrados pela Anvisa possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde (desde que haja justificativa médica!), a Justiça tem respondido favoravelmente aos segurados.

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde separou um caso onde o plano de saúde alegou que o Copaxone é um medicamento de uso experimental e não está registrado no Rol da ANS, o que desobrigaria a cobertura.

Como já foi dito anteriormente, o Rol da ANS não engloba todos os procedimentos e medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Confira o que decidiu a Justiça:

PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento de esclerose múltipla. Obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito pelo médico. Súmula 102 do TJSP. Fármaco com maior eficácia e riscos menores do que o medicamento indicado pela operadora para o tratamento. Argumento de que o medicamento é utilizado em caráter experimental e não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. "Tratamento experimental" excluído da cobertura deve ser entendido como aquele sem qualquer base científica. Sentença mantida.

É possível identificar na decisão acima que a Justiça considerou a justificativa do plano de saúde como ilegal e destacou que é considerado como tratamento experimental apenas àquele que não possui qualquer base científica, o que não é o caso do Copaxone.

Posso sofrer punições do plano de saúde caso entre na Justiça para exigir que a operadora cubra a utilização do Copaxone?

O advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, possui ampla experiência em ações como essa e afirma nunca ter presenciado punições ou perseguições dos planos de saúde contra os clientes que entraram com processo na Justiça.

É direito do consumidor exigir seus direitos na Justiça e processos como esse também contribuem para que as operadores de planos de saúde fiquem cientes de suas obrigações.

Posso entrar em contato com o escritório mesmo não residindo em São Paulo?

Sim, o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está localizado na Av. Paulista, na cidade de São Paulo, mas possui uma equipe de profissionais apoiada por uma ampla rede de especialistas espalhados em outras regiões do país.

Caso o seu plano de saúde tenha negado o fornecimento do Copaxone, você pode entrar em contato com o nosso escritório de várias formas: acessando nosso site ou então pelo telefone (11) 3141-0440 e Whatsapp (11) 97751-4087.

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