Os planos de saúde devem custear Copaxone (acetado de glatirâmer), medicamento indicado na redução da frequência de recidivas (surtos) em pacientes que apresentam quadro de esclerose múltipla remissiva recidivante.
Além disso, a medicação também é indicada no tratamento de pacientes que tiveram um primeiro episódio clínico bem definido e que apresentem alto risco de desenvolver a esclerose múltipla clinicamente definida e pode ser utilizada em tratamentos off label (fora da bula).
De acordo com o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, a negativa dos planos é considerada ilegal. Mas, o que deve ser feito em casos como esse? Continue acompanhando este artigo e saiba mais sobre:
Antes de qualquer coisa, é importante conscientizar os segurados e clientes de planos de saúde sobre o que é Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e qual a relação dessa listagem com os planos de saúde.
De modo geral, o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de procedimentos e medicamentos que possuem, obrigatoriamente, cobertura pelos planos de saúde que atuam no país.
Os planos de saúde são guiados por essa lista para determinar os serviços que estarão inclusos no contrato de serviço estabelecido. No entanto, é importante destacar que essa lista não engloba todas as possibilidades de cobertura.
Em relação aos medicamentos, por exemplo, o que deve guiar as operadoras é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atua na autorização dos medicamentos disponibilizados pelo Sistema Única de Saúde e pelos planos de saúde.
No ano de 2020, a ANS decidiu pela incorporação do medicamento na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea (com diretriz de utilização" alínea “e”.
A cobertura será obrigatória assim que o novo Rol entrar em vigor, o que deve ocorrer em 2021. De acordo com a decisão da ANS, a cobertura obrigatória do procedimento para esta condição de saúde se dará tão de acordo com os seguintes critérios:
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
Lembre-se: mesmo que o seu caso não preencha aos critérios estabelecidos pela ANS, existe a possibilidade de obter, judicialmente, a cobertura do medicamento Copaxone pelo plano de saúde. A liberação de medicamentos fora do rol da ANS e que não preencham suas diretrizes é frequente na Justiça.
O primeiro passo é solicitar que a operadora do seu plano de saúde apresente um documento por escrito, justificando a negativa. O advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, lembra que o plano não pode negar o documento ao segurado.
O próximo passo é entrar com uma ação na Justiça, exigindo que o plano de saúde forneça o medicamento o quanto antes. Para que isso seja possível, o advogado responsável pelo caso deve solicitar uma liminar.
O advogado Elton Fernandes explica que a liminar é um documento emergencial e provisório, que tem o objetivo de garantir que o segurado utilize o medicamento coberto pelo plano de saúde até que o processo seja finalizado.
Acesse o vídeo abaixo e acompanhe mais sobre o que é liminar:
Para entrar em contato com um advogado especialista em planos de saúde, além do laudo clínico produzido por um médico de confiança e a justificativa por escrito do plano de saúde, é importante que você apresente:
Considerando que a negativa dos planos de saúde em fornecer o medicamento Copaxone é considerada ilegal, já que o medicamento possui registro na Anvisa e todos os medicamentos registrados pela Anvisa possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde (desde que haja justificativa médica!), a Justiça tem respondido favoravelmente aos segurados.
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento de esclerose múltipla. Obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito pelo médico. Súmula 102 do TJSP. Fármaco com maior eficácia e riscos menores do que o medicamento indicado pela operadora para o tratamento. Argumento de que o medicamento é utilizado em caráter experimental e não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. "Tratamento experimental" excluído da cobertura deve ser entendido como aquele sem qualquer base científica. Sentença mantida.
É possível identificar na decisão acima que a Justiça considerou a justificativa do plano de saúde como ilegal e destacou que é considerado como tratamento experimental apenas àquele que não possui qualquer base científica, o que não é o caso do Copaxone.
Sim, o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está localizado na Av. Paulista, na cidade de São Paulo, mas possui uma equipe de profissionais apoiada por uma ampla rede de especialistas espalhados em outras regiões do país.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
