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A cobertura de cirurgia por métodos mais modernos (como TAVI e videolaparoscopia) é frequentemente negada pelos planos de saúde, sendo que a principal alegação é a ausência do procedimento do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular e fiscalizar a atuação dos planos de saúde no país.
No entanto, de acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, essa conduta é “absolutamente ilegal”.
Sendo assim, caso o seu plano de saúde se negue a custear o seu procedimento, sob esse tipo de argumento, saiba que é possível exigir na Justiça o custeio da cirurgia.
Mas, antes de qualquer coisa, é muito importante que você entenda mais sobre a obrigação dos planos de saúde em relação aos procedimentos cobertos.
Pensando nisso, preparamos este artigo, no qual esclarece:
Para continuar a leitura e saber como garantir a cobertura de cirurgias e procedimentos mais modernos, que não estão listados no rol da ANS, clique no botão abaixo :
Sim, o seu plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgias por métodos mais modernos e tratamentos modernos fora do rol da ANS. Veja: o rol da ANS apresenta o mínimo de serviços e medicamentos que um plano de saúde deve pagar e não tudo o que um plano de saúde é obrigado a custear ao segurado.
“O fato de uma cirurgia não constar no rol de procedimentos da ANS não impede que esse plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer o tratamento que você precisa”, esclarece o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
E não importa o tipo de contrato que você possui: básico, executivo, completo, individual, familiar, por adesão ou empresarial. Tampouco se a operadora de saúde é grande ou pequena. Se o seu médico de confiança indicou o procedimento, o plano de saúde deve pagar por ele.
Desde os procedimentos mais simples até as cirurgias por métodos mais modernos, como a colocação do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) e a videolaparoscopia. O primeiro, indicado para a correção do diâmetro da válvula aórtica; e o segundo, indicado para o tratamento da endometriose.
Em alguns casos, até mesmo procedimentos considerados estéticos, como devem ser cobertos pelos planos de saúde. É possível obter acesso à cirurgia plástica pelo plano de saúde desde que o procedimento não seja realizado com finalidade EXCLUSIVAMENTE estética.
Apenas o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, possui a capacidade de identificar a melhor alternativa para o seu caso. E, quando o plano de saúde oferece cobertura para a doença, deve cobrir também o tratamento correspondente, mesmo que não conste o rol da ANS.
Caso o seu plano de saúde não tenha uma rede credenciada capaz de realizar o tratamento prescrito a você, nesse caso deve cobrir integralmente a realização do tratamento prescrito em um estabelecimento particular, efetuando o reembolsso dos gastos.
A Justiça entende que o plano de saúde deve cobrir cirurgias por métodos mais modernos e é possível encontrar diversas decisões favoráveis nesse sentido. Confira, abaixo, uma dessas decisões:
Note que, no caso transcrito acima, a Justiça ressalta a “irrelevância de o procedimento não estar incluído no rol da ANS”. Acompanhe, abaixo, um exemplo de decisão favorável à realização da videolaparoscopia coberta pelo plano de saúde:
No caso acima, a decisão destaca que há “expressa indicação médica quanto a necessidade e a urgência” em realizar a cirurgia de videolaparoscopia robótica e obriga o plano de saúde a custear o tratamento.
Em casos onde o paciente apresenta urgência em realizar o tratamento que foi negado pelo plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir rapidamente a cobertura das cirurgias por métodos mais modernos prescrita.
A liminar é uma decisão provisória em caráter de urgência. Confira no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre o assunto:
Para que isso seja possível, solicite que o seu médico de confiança redija um relatório clínico detalhado sobre o caso, apresentando uma justificativa para a escolha do procedimento em questão e a urgência em realiza-lo.
Em caso de negativa, solicite que o plano de saúde justifique formalmente a recusa em pagar o tratamento.
Em seguida, é aconselhável buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde e liminares, profissional que conhece bem a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e toda a legislação do setor.
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
