A cobertura de cirurgia por métodos mais modernos (como TAVI e videolaparoscopia) é frequentemente negada pelos planos de saúde, sendo que a principal alegação é a ausência do procedimento do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular e fiscalizar a atuação dos planos de saúde no país.
No entanto, de acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, essa conduta é “absolutamente ilegal”. Sendo assim, caso o seu plano de saúde se negue a custear o seu procedimento, sob esse tipo de argumento, saiba que é possível exigir na Justiça o custeio da cirurgia.
Mas, antes de qualquer coisa, é muito importante que você entenda mais sobre a obrigação dos planos de saúde em relação aos procedimentos cobertos. Pensando nisso, a equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo, no qual esclarece:
Para continuar a leitura e saber como garantir a cobertura de cirurgias e procedimentos mais modernos, que não estão listados no rol da ANS, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!
Sim, o seu plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgias por métodos mais modernos e tratamentos modernos fora do rol da ANS. Veja: o rol da ANS apresenta o mínimo de serviços e medicamentos que um plano de saúde deve pagar e não tudo o que um plano de saúde é obrigado a custear ao segurado.
“O fato de uma cirurgia não constar no rol de procedimentos da ANS não impede que esse plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer o tratamento que você precisa”, esclarece o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
E não importa o tipo de contrato que você possui: básico, executivo, completo, individual, familiar, por adesão ou empresarial. Tampouco se a operadora de saúde (Unimed, Bradesco, Sul América, Amil, entre outras) é grande ou pequena. Se o seu médico de confiança indicou o procedimento, o plano de saúde deve pagar por ele.
Desde os procedimentos mais simples até as cirurgias por métodos mais modernos, como a colocação do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) e a videolaparoscopia. O primeiro, indicado para a correção do diâmetro da válvula aórtica; e o segundo, indicado para o tratamento da endometriose.
Em alguns casos, até mesmo procedimentos considerados estéticos, como devem ser cobertos pelos planos de saúde. É possível obter acesso à cirurgia plástica pelo plano de saúde desde que o procedimento não seja realizado com finalidade EXCLUSIVAMENTE estética.
Apenas o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, possui a capacidade de identificar a melhor alternativa para o seu caso. E, quando o plano de saúde oferece cobertura para a doença, deve cobrir também o tratamento correspondente, mesmo que não conste o rol da ANS.
Caso o seu plano de saúde não tenha uma rede credenciada capaz de realizar o tratamento prescrito a você, nesse caso deve cobrir integralmente a realização do tratamento prescrito em um estabelecimento particular, efetuando o reembolsso dos gastos.
A Justiça entende que o plano de saúde deve cobrir cirurgias por métodos mais modernos e é possível encontrar diversas decisões favoráveis nesse sentido. Confira, abaixo, uma dessas decisões:
Note que, no caso transcrito acima, a Justiça ressalta a “irrelevância de o procedimento não estar incluído no rol da ANS”. Acompanhe, abaixo, um exemplo de decisão favorável à realização da videolaparoscopia coberta pelo plano de saúde:
No caso acima, a decisão destaca que há “expressa indicação médica quanto a necessidade e a urgência” em realizar a cirurgia de videolaparoscopia robótica e obriga o plano de saúde a custear o tratamento.
Em casos onde o paciente apresenta urgência em realizar o tratamento que foi negado pelo plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir rapidamente a cobertura das cirurgias por métodos mais modernos prescrita.
A liminar é uma decisão provisória em caráter de urgência. Confira no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre o assunto:
Para que isso seja possível, solicite que o seu médico de confiança redija um relatório clínico detalhado sobre o caso, apresentando uma justificativa para a escolha do procedimento em questão e a urgência em realiza-lo.
Em caso de negativa, solicite que o plano de saúde justifique formalmente a recusa em pagar o tratamento.
Em seguida, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares, profissional que conhece bem a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e toda a legislação do setor.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra o SUS e seguros, em casos de erro médico e odontológico, em ações contra planos de saúde que negam, indevidamente, cobertura para procedimentos fora do rol da ANS e na revisão de reajustes abusivos.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.
Se você busca um advogado online ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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