Plano de saúde cobre cirurgia plástica? Saiba aqui!

Plano de saúde cobre cirurgia plástica? Saiba aqui!

 

Você já se perguntou se o seu plano de saúde cobre cirurgia plástica? Em geral, as cirurgias plásticas não são cobertas. No entanto, caso não seja um procedimento exclusivamente estético, Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, alerta que, nesses casos, o seu plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia. 

 

O Brasil é o segundo maior país do mundo a realizar cirurgias plástica, principalmente aqueles procedimentos que são considerados procedimentos estéticos e milhares de consumidores se perguntam se o plano de saúde não seria obrigado a cobrir o procedimento.

 

Mas, antes de qualquer coisa, é importante esclarecer alguns dos questionamentos mais comuns sobre esse tema, como os exemplos citados abaixo, que foram separados pelo advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde:

 

  • Quais são estas cirurgias plásticas que o plano de saúde deve pagar?
  • Qual plano de saúde está obrigado a custear cirurgia plástica?
  • Em que situações o plano de saúde deve pagar e o que deve ser custeado na cirurgia plástica pelo plano de saúde?

 

Para saber a resposta para essas e outras dúvidas sobre a cobertura de cirurgias plásticas pelo plano de saúde, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura deste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

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É possível fazer um plano de saúde pagar cirurgia plástica?

Sim, é possível dizer que plano de saúde cobre cirurgia plástica, mas apenas em alguns casos específicos é possível exigir que o procedimento seja custeado, obrigatoriamente, pelo seu plano de saúde. A dermolipectomia, cirurgia que visa a retirada do excesso de pele, indicada para pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica, por exemplo, deve ser coberta pelos planos de saúde.

 

 

Da mesma forma, a mastopexia, também indicada pós cirurgia bariátrica compondo uma série de intervenções que têm o objetivo de modificar a forma dos seios do paciente, prejudicada pela bariátrica, deve ser coberta.

 

 

E, por fim, os planos de saúde são obrigados a custear a cirurgia de redução das mamas, que pode ser indicada após a cirurgia bariátrica ou mesmo em casos onde o paciente sofre com dores e desconfortos causados pelo tamanho dos seios.

 

 

Os procedimentos citados acima são exemplos de cirurgias plásticas que devem ser custeadas pelos planos de saúde. É importante entender que o plano de saúde pode ser chamado para pagar um tratamento plástico quando a cirurgia está indicada por um motivo ligado a uma razão clínica.

 

 Ou seja, a razão da indicação do procedimento não pode ser simplesmente porque o paciente ou a paciente estão esteticamente insatisfeitos com algo, pois quase todos os seres humanos mudariam algo em seu corpo: a grande questão é haver recomendação médica por uma razão clínica.

 

Quase ninguém duvida, por exemplo, que a retirada de peles após a cirurgia bariátrica ou mesmo a mastopexia nos seios de uma mulher após a cirurgia bariátrica deixará ela com o corpo mais harmônico e bonito.

 

Mas, como esses procedimentos são considerados como um desdobramento da cirurgia indicada anteriormente por uma razão clínica, é possível exigir do plano de saúde o custeio da cirurgia.

 

Por que as operadoras de saúde negam o procedimento plástico?

Agora que você já sabe que o seu plano de saúde cobre cirurgia plástica, é importante esclarecer por quais razões os planos de saúde frequentemente negam o custeio dos tratamentos plásticos aos segurados.

 

O advogado Elton Fernandes explica que as operadoras de saúde negam as cirurgias reparadoras alegando que esse tipo de procedimento (cirurgia plástica) encontra-se ausente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou que não possui obrigação contratual em realizar algum procedimento estético

 

Contudo, procure sempre se aconselhar com um advogado especialista em plano de saúde para compreender se a cirurgia indicada para o seu caso pode ou não ser custeada pelo plano de saúde, pois o simples fato de um procedimento não constar do contrato ou não estar no rol da ANS não significa que não deve ser custeado.

 

O que é o rol de procedimentos da ANS? 

O rol da ANS é uma lista que contém procedimentos básicos, o mínimo que os planos de saúde devem fornecer aos beneficiários. Esta lista é apenas exemplificativa, e o plano de saúde não pode autorizar somente os  exames, cirurgias ou procedimentos encontrados no rol da ANS: há muitas outras cirurgias, exames e medicamentos, por exemplo, que possuem cobertura obrigatória pela lei.

 

A Justiça entende que o rol da ANS é apenas o MÍNIMO obrigatório que os planos de saúde devem fornecer ao paciente, não podendo ser uma lista taxativa, por exemplo e, desta forma, se o procedimento não estiver no rol da ANS é preciso saber que a lei garante este direito mesmo assim.

 

Em quais casos a cirurgia plástica é indicada?

Isto decorre sempre de indicação de um médico, pois a medicina é uma atividade privativa deste profissional e você precisa conversar com o profissional de sua confiança para saber se em seu caso é possível indicar algum procedimento.

 

Há casos em que a plástica está diretamente relacionada a alguma questão de saúde do paciente como, por exemplo, a retirada de pele em pacientes que fizeram cirurgia de redução de estômago, como já dito anteriormente.

 

Neste caso, alguns planos de saúde cobrem o procedimento cirúrgico e, caso haja a prescrição médica indicando esse procedimento, o plano de saúde não poderá esquivar-se de suas obrigações contratuais.  

 

Pacientes com necessidade de colocação de prótese de silicone em decorrência de cirurgia bariátrica, por exemplo, podem conseguir na Justiça este direito.

 

Quais são os planos de saúde cobrem esse procedimento cirúrgico?

Todo e qualquer plano de saúde cobre cirurgia plástica: seja o plano coletivo por adesão, empresarial,  individual ou familiar. Havendo cobertura HOSPITALAR, para internação, todos os planos de saúde podem ser chamados a custear determinados tipos de cirurgias plásticas de ordem reparadora ou caso seja um desdobramento de cirurgia anterior coberta pelo plano de saúde.

 

Apenas médicos credenciados ao plano de saúde podem indicar cirurgias plásticas?

Não, qualquer médico poderá prescrever a cirurgia plástica, mesmo que não seja credenciado ao plano,. O que vale, na realidade, é a prescrição médica, indicando urgência e emergência neste procedimento quando envolver a saúde do paciente, por exemplo.

 

Quais as cirurgias reparadoras que os planos de saúde cobrem?

A cobertura de algumas cirurgias reparadoras é obrigação dos planos de saúde por motivos explícitos, tais como recomendação clínica atestando a urgência do procedimento e também em questões que envolvem a saúde do paciente.

 

Por exemplo, o plano de saúde cobre cirurgia plástica como as cirurgias de mãos, as cirurgias de reconstrução da mama e  da face, cirurgia para tratamento da paralisia facial, cirurgias para a reconstrução de orelha e também reconstruções pós-traumas diversos.

 

Cirurgias indicadas como tratamento de tumores de pele, tratamento de pacientes vítimas de queimaduras (tratamento agudo e de sequelas da queimadura) e também para o tratamento de cicatrizes patológicas (quelóides e cicatrizes hipertróficas) também devem ser cobertas.

 

O advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que existe obrigação contratual em custear o procedimento cirúrgico e bem por isso separou algumas decisões que comprovam essa obrigação e condenam o plano de saúde a custar essas cirurgias. 

 

Qual é o posicionamento da Justiça sobre a cobertura de cirurgias plásticas pelos planos de saúde?

A Justiça também entende que o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica. Confira, abaixo, uma das inúmeras decisões judiciais onde o direito do paciente ao procedimento custeado pelo plano de saúde foi garantido:

 

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Recusa de cobertura para custeio de cirurgias de retirada de excesso de pele e reparação de flacidez em coxas, braços, abdome e mamas, subsequentes à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Cirurgias plásticas complementares de tratamento de obesidade. Sentença de procedência parcial, acolhido pedido cominatório. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula 97 TJSP). Pedido para cobertura de cirurgias reparadoras necessárias deve ser acolhido, independentemente de não estar previstas no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP). Recusa abusiva. 2. Recurso da ré não provido.

 

Note que a decisão transcrita acima obriga a cobertura do procedimento e afirma que “não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.

 

Ementa: CERCEAMENTO DE DEFESA - Inocorrência - Alegações genéricas que não permitem o acolhimento da preliminar - Ré que apresentou contestação fora do prazo legal, tornando-se revel - Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. dano moral - Procedência parcial do pedido - Inconformismo de ambas as partes - Acolhimento parcial do recurso da autora - Cirurgia pós bariátrica que não é apenas estética mas também reparadora - Aplicação das Súmulas 97 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Negativa de cobertura que é abusiva - Dano moral configurado - Fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 - Valor que atende aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade - Sentença reformada em parte para condenar a ré a pagar dano moral - Recurso da ré desprovido e recurso da aut ora provido em parte. Preliminar rejeitada, recurso da ré desprovido e recurso da autora provido em parte.

 

No caso acima, a decisão caracteriza como “negativa de cobertura abusiva” a recusa do plano de saúde em cobrir a cirurgia bariátrica, procedimento que não possui caráter meramente estético, mas também reparador.

 

O especialista em plano de saúde Elton Fernandes explica que grande parte dos planos de saúde recusam custear este tipo de procedimento, mas, se você tiver a prescrição médica atestando a necessidade e urgência de uma cirurgia plástica de caráter repador, bem como a negativa do plano de saúde, você poderá processar o seu plano de saúde e buscar que a Justiça lhe garanta este direito.

 

Inúmeros beneficiários dos planos de saúde questionam como funciona a ação judicial, se ela demora etc. O advogado especialista separou algumas questões para serem respondidas. Confira!

 

Meu plano de saúde deve fornecer por escrito a negativa em cobrir a cirurgia plástica?

Sim. É seu direito exigir do plano de saúde a negativa por escrito em custear sua cirurgia plástica reparadora. Atualmente, basta que você solicite isto por escrito e eles devem fornecer. O não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS para que obrigar que eles lhe forneçam a negativa escrita.

 

Embora a ANS não ajude consumidores a conseguir a cirurgia plástica e, pelo contrário, muitas vezes dirá, inclusive, que o paciente não tem direito, o simples fato de ter a negativa escrita pode ajudar na ação judicial.

 

Como faço para processar o meu plano de saúde? Quais documentos preciso?

É simples. Primeiramente você deverá contratar um bom advogado especialista em ação contra plano de saúde para que este profissional possa elaborar sua ação judicial com pedido de liminar e acompanhar o processo até o final da ação judicial, buscando que a Justiça mande o plano de saúde custear a cirurgia plástica reparadora. 

 

O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes explica que os documentos necessários para você ingressar com ação judicial a fim de obrigar o plano de saúde a cobrir a cirurgia plástica, são:

 

  • RG e CPF;
  • Prescrição médica explicando que a cirurgia plástica é necessária também. 
  • A negativa do plano de saúde em custear este procedimento. Vale lembrar que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer essa resposta ao paciente;
  • O comprovante de pagamento mensalidade dos últimos três meses do plano de saúde, caso seja você quem paga as mensalidades do seu plano e se não for um plano empresarial, por exemplo;
  • E se possível, uma cópia do contrato de adesão.

 

Como funciona a ação judicial? Ela demora?

A ação judicial para obrigar o plano de saúde a cobrir a cirurgia plástica é geralmente elaborada com um pedido de liminar.

 

A liminar é um pedido dentro da ação judicial que se constitui de extrema importância ao processo, pois por conta deste pedido a Justiça tende a analisar a liminar rapidamente, sendo que em alguns casos esta análise pode ocorrer em até 48 horas.

 

A análise da liminar, contudo, não encerra o processo para obrigar o plano de saúde a cobrir cirurgia plástica e, mesmo que o juiz não conceda a liminar, isto não significa que o paciente jamais conseguirá este direito. Nem todos os casos de necessidade de cirurgia plástica conseguirão liminar e isto tudo deve ser debatido com o advogado especialista em plano de saúde que você contratará para cuidar do seu caso.

 

O escritório atende somente no Estado de SP?

Não. A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em todo território nacional com sua vasta experiência na área da saúde, movendo ações contra planos de saúde, SUS e seguros.

 

Deste modo, não há motivo para se preocupar, se você é de outra cidade ou estado, não há impedimentos para te atendermos, pois o processo é eletrônico e neste tipo de caso não costuma ter a necessidade sequer de audiência.

 

No entanto, se for preciso audiência, um advogado nosso acompanhará você, onde quer que você esteja, pois contamos com uma vasta rede de apoio em todo país.

 

Se eu pagar alguma cirurgia, posso pedir que o plano de saúde me devolva tais valores?

É possível ingressar com ação na Justiça exigindo o ressarcimento dos gastos. Você precisará reunir os mesmos documentos citados acima, e a ação judicial poderá ser elaborada para pedir que, ao final do processo (pois neste caso de apenas ressarcimento dos gastos não cabe liminar) você receba o valor que disponibilizou do bolso. Esse ressarcimento dos gastos será com correção monetária e juros também.

 

Os juros passam a contar do dia em que o plano de saúde for citado na ação judicial e, portanto, quanto antes você ingressar com ação, maior a possibilidade de ganhar o valor corrigido e acrescido de juros que compense todo seu desgaste.

 

Mas, vale ressaltar que o plano de saúde sobre cirurgia plástica quando possui indicação médica de caráter reparador, por esse motivo, não há motivo para pagar pelo procedimento antes de exigir que o plano de saúde cubra a cirurgia.

 

Como faço para entrar em contato com o escritório Elton Fernandes?

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o procedimento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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