Muitos pacientes ficam em dúvida se o plano de saúde deve custear cisplatina (Fauldcispla). O medicamento, mesmo registrado no país pela Anvisa (Agência Nacional de Saúde Suplementar), está fora do rol de procedimentos da ANS.
“Este remédio tem registro na Anvisa e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. [...] Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio”, confirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
A quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) com cisplatina pode ser indicada no tratamento de pacientes diagnosticados com câncer de testículo, câncer de ovário, câncer de bexiga, carcinomas de cabeça e pescoço, entre outros.
A prescrição do medicamento e o registro na Anvisa são determinantes para que a negativa de cobertura do plano de saúde possa ser revertida na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares. Se você necessita de cisplatina 10 mg, 50 mg ou 100 mg, continue a leitura deste artigo!
Porque o medicamento não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, mesmo fora do rol da ANS o plano de saúde deve custear cisplatina (Fauldcispla), confira a explicação do advogado Elton Fernandes:
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
No exemplo abaixo, a alegação do plano de saúde para negar a cobertura foi a natureza de uso experimental do medicamento. A Justiça entende que o uso off label (fora do prescrito na bula), assim como a ausência do rol da ANS, é irrelevante.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de indenização por danos materiais e morais – Negativa de custeio de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal com medicamento denominado cisplatina, indicado para o controle da doença em paciente jovem, diagnosticada com adenocarcinoma gástrico metastático – Prescrição médica – Negativa do réu em custear o tratamento ao argumento da sua natureza experimental e por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Abusividade – Súmulas nº 95 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio pelo plano, com a restituição do valor gasto pela autora para realização do tratamento – Danos morais fixados em R$7.000,00 – Caso concreto que extrapolou a esfera do dissabor cotidiano e não se limitou a mero descumprimento contratual – Negativa de custeio que importou em atraso de mais de três meses na realização do tratamento, que somente ocorreu em virtude de auxílio da empregadora, que ofereceu empréstimo da quantia à autora – Circunstâncias que impõem o reconhecimento de efetivo risco de agravamento da doença, já que acometida de câncer em estágio avançado, e de abalo moral indenizável, mormente porque se trata de paciente com diagnóstico de transtorno misto ansioso e depressivo – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de cobertura de medicamentos (Docetaxel e Cisplatina), para tratamento de neoplasia gástrica. (...) 1.1. Cláusula excludente de cobertura de medicamentos off label ou experimental, não constantes do rol obrigatório da ANS. Abusividade. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Exegese das Súmulas nº 96 e 102 deste E. Tribunal. 2. (...) recurso adesivo de apelação do autor Carlos Alberto provido.
No caso acima, a decisão destaca que a adoção da terapia mais adequada ao tratamento cabe ao médico que assiste o paciente. Qualquer interferência do plano de saúde na prescrição médica é abusiva e não deve ser aceita pelo consumidor.
“A indicação do melhor medicamento ao quadro clínico do paciente somente pode ser feita pelo médico responsável pelo tratamento, que acompanha o paciente e conhece melhor as particularidades da doença e do doente”, ressalta Elton Fernandes.
Uma ação judicial com pedido de liminar pode, em poucos dias, ainda no início do processo, garantir que o plano de saúde deve custear cisplatina (Fauldcispla). Continue a leitura e saiba como funciona esse tipo de ação.
Agora que você já sabe que o plano de saúde deve custear cisplatina (Fauldcispla), é necessário esclarecer o que é necessário para acionar o plano de saúde na Justiça para obter a cobertura do medicamento prescrito.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Nos casos em que o pacientes demonstra urgência em iniciar o tratamento, a concessão de uma liminar pela Justiça pode adiantar o direito. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Além do relatório médico, tenha em mãos algum documento que possa comprovar que a cobertura do procedimento foi negada. É obrigação do plano de saúde entregar a você uma justificativa para essa recusa, exija seu direito.
Caso você necessite do fornecimento de cisplatina pelo SUS (Sistema Único de Saúde), o relatório médico deve indicar que não existe outro medicamento disponibilizado pelo sistema público que apresente a mesma indicação para o seu quadro clínico.
Dúvidas sobre reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, entre outras? Entre em contato com o escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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