Plano de saúde é obrigado a custear cirurgia para corrigir estrabismo, decide Justiça
Os planos de saúde tem sido condenados pela Justiça a custear integralmente a cirurgia de estrabismo e, não raramente, também tem sido condenados ao pagamento de danos morais ao paciente que tem recusada sua cirurgia pelo convênio médico.
Em processos deste escritório que foram elaborados pelo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, professor do curso de Direito da Escola Paulista de Direito (EPD), a Justiça reafirmou o direito do paciente em ter custeado seu procedimento, consoante indicação médica para realização do procedimento.
Ou seja, o paciente precisa ter a indicação de um profissional para a realização da cirurgia, mesmo que este profissional não seja credenciado ao plano de saúde.
A Justiça reafirmou o direito dos pacientes, decidindo:
Apelação - Plano de saúde - Recurso redistribuído à 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, por força da Resolução nº 737/2016 - Cirurgia para correção de estrabismo - Contrato submetido às regras do CDC - Súmula 469, do STJ - Nulidade de cláusula que exclua o tratamento, por configurar ofensa ao Código de Defesa do Consumidor - Irrelevante a alegação de não inserção do procedimento no rol da ANS - Súmula 102 desta Corte - Sentença mantida - Recurso a que se nega provimento.
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia de Correção de Estrabismo. Inadmissibilidade. Procedimento que está abrangido contratualmente, inexistindo cláusula limitativa do direito da apelante. Contrato que se submete às regras do CDC. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Intervenção, ademais, que foi indicada por médico especialista e tem a finalidade de corrigir o estrabismo, ante o insucesso do tratamento clínico. Não se trata de procedimento meramente estético. DANO MORAL. Ocorrência. Valor em consonância com o patamar indenizatório fixado por esta C. Câmara. RECURSO NÃO PROVIDO
SEGURO SAÚDE. Cirurgia de estrabismo. Contrato submetido aos ditames do CDC (Súmula 469, STJ). Nulidade da cláusula que excluía o tratamento pleiteado (art. 51, IV, CDC). Cobertura devida. Irrelevância da lei, da Resolução da ANS e da cláusula contratual que balizam a negativa efetuada, pois contrárias aos ditames da legislação consumerista e ao princípio da dignidade da pessoa humana. Honorários advocatícios mantidos. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência, para condenar à ré a realizar a cirurgia prescrita ao autor – Insurgência do requerente – DANO MORAL - A recusa injustificada na autorização de cirurgia gera abalo psicológico ao paciente, principalmente diante da urgência do procedimento e do tempo em que o autor permaneceu aguardando uma resposta da operadora - Dano moral configurado - Indenização fixada em R$10.000,00 – Retificação da parte dispositiva da sentença para que conste a incidência de multa diária de R$ 5.000,00 a partir da decisão que majorou as astreintes – RECURSO PROVIDO.
O paciente que necessita da cirurgia e tem prescrição médica para sua realização deve procurar advogado especialista em plano de saúde, como o advogado Elton Fernandes, por exemplo, a fim de ingressar com ação judicial com pedido de liminar e buscar o custeio do procedimento.
Caso o paciente tenha pago o valor do tratamento, também é possível ingressar na Justiça para buscar a reparação do dano e o ressarcimento dos valores.
Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde e lute pelos seus direitos.