É comum pacientes receberem negativas de seus planos de saúde sobre o custeio desse tipo de medicamento, mas a Justiça tem determinado aos segurados acesso ao cinacalcete (Mimpara) coberto pela Amil e por todo e qualquer plano de saúde.
As decisões giram em torno da existência de prescrição médica, pois considera-se que só o médico é capaz de escolher o melhor tratamento ao paciente que acompanha, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS.
Assim, seguindo a legislação, quando há prescrição médica e o medicamento indicado tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ele deve ser fornecido pelo plano (Amil ou qualquer outro).
“Esse remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Portanto, se você precisa do custeio do Mimpara (cinacalcete 30 mg / 60 mg), ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS, é absolutamente legítimo ingressar na Justiça contra o plano que recusou o custeio a você, ou seja, você pode obter o cinacalcete pela Amil por meio de ordem judicial.
Saiba agora como proceder para buscar o custeio do cinacalcete pela Amil. Continue a leitura deste artigo.
Ao ingressar na Justiça, você estará apoiado pela legislação do setor, que, como vimos, estabelece seu acesso ao cinacalcete (Mimpara) coberto pela Amil porque o medicamento tem registro sanitário. Desse modo, o que você precisa é comprovar a necessidade desse tratamento por meio de um relatório clínico.
“Você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Perceba, na decisão a seguir, a importância da indicação médica para a decisão favorável da Justiça:
Plano de saúde – Autora portadora de doença renal crônica com desenvolvimento de hiperparatiroidismo secundário grave – Indicação do medicamento "cinacalcete" – Negativa de tratamento – Abusividade – Tratamento à enfermidade que deve ser indicado pelo médico – Recurso não provido.
Para a Justiça, a negativa é abusiva, já que a decisão do tratamento para a enfermidade que acomete o paciente compete ao médico. Portanto, havendo a prescrição médica detalhada, você poderá obter mais facilmente o cinacalcete pela Amil.
O cinacalcete (30 mg / 60 mg), de nome comercial Mimpara, está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e o plano costuma usar isso para se afastar da obrigação de custear o medicamento.
Porém, a Justiça não considera a presença ou ausência do medicamento no Rol da ANS, porque ele é inferior à Lei. E, se a Lei determina o custeio do cinacalcete pelo plano de saúde (seja Amil ou outro), é assim que deve ocorrer.
"É irrelevante o tratamento não estar no rol da ANS ou não atender às diretrizes do rol da ANS. O paciente tem direito ao tratamento prescrito pelo médico e deve procurar a Justiça sempre que houver negativa. Nenhuma cláusula contratual se sobrepõe à lei", elucida o advogado Elton Fernandes.
O rol da ANS representa a cobertura mínima e obrigatória que os planos de saúde devem fornecer. No entanto, não pode limitar as escolhas médicas em relação aos tratamentos prescritos.
Após a decisão sobre o fornecimento do remédio, se o plano não cumprir a ordem judicial, o tribunal pode arbitrar multas ao plano de saúde. A Justiça entende que medicamentos essenciais ao paciente não podem deixar de ser fornecidos. Veja na sentença a seguir:
Decisão que rejeitou impugnação – Descumprimento da determinação judicial de fornecimento de medicamento CINACALCETE (Mimpara) que é incontroversa, o que torna exigível a multa cominatória – Descabida a redução da multa quando a obrigação não foi cumprida pelo plano de saúde – Valor da multa fixado segundo critérios da razoabilidade e proporcionalidade – Manutenção da decisão agravada – Medicamento essencial ao consumidor. Nega-se provimento ao recurso, com imposição de multa.
É importante salientar, ainda, que o plano de saúde tende a cumprir a ordem judicial para que não precise ter mais prejuízos financeiros em função das multas. Com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares, você pode ter acesso rapidamente ao medicamento.
É usual fazer esse tipo de ação com pedido de liminar, que é uma decisão antecipada e provisória. Esse mecanismo jurídico pode permitir ao consumidor o acesso ao seu direito antes que o processo judicial tenha fim, determinando acesso ao cinacalcete (Mimpara) coberto pela Amil.
Esse tipo de decisão pode ser analisado pelos juízes em prazos menores que 72 horas, quando se verifica a urgência do tratamento e perigo de dano ao paciente, obrigando a Amil fornecer rapidamente o cinacalcete (Mimpara) – que é indicado ao tratamento de hiperparatiroidismo secundário (HPT).
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em liminares.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Dessa forma, não é necessário temer a falta do tratamento. Você pode conseguir rapidamente uma ordem judicial que garantirá o custeio do cinacalcete pela Amil. Fale conosco e tire suas dúvidas!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
