O medicamento certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pela Unimed. Esse entendimento da Justiça se volta para o direito do paciente de receber do plano de saúde o melhor tratamento para o seu quadro clínico, prescrito pelo médico.
Pertencente a uma classe de medicamentos denominada antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF), o certolizumabe é indicado para o tratamento das seguintes doenças: doença de Crohn, Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica e Espondiloartrite axial.
“Toda e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
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Um plano de saúde não pode cobrir a doença e deixar de cobrir o tratamento indicado pelo médico de confiança do paciente. Assim, o certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pela Unimed.
Isso ocorre porque o medicamento certolizumabe pegol 200 mg tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e esse é o critério fundamental segundo a legislação do setor da saúde para obrigar os planos de saúde (como a Unimed) a cobrirem medicamentos como o Cimzia a pacientes que têm prescrição médica.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
O rol da ANS não pode ser considerado taxativo. Entende-se que o rol da Agência Nacional de Saúde representa o mínimo que um plano de saúde deve fornecer aos segurados.
Existindo prescrição médica, o certolizumabe está registrado na Anvisa e deve ser fornecido pelo plano, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS. Veja o que decide a Justiça:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento com medicamento Cimzia. Alegação de não inclusão no rol na ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Prescrição médica. Cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente. Sentença mantida.
Isso quer dizer que, na visão da Justiça, os requisitos fundamentais para se decidir a favor do custeio da medicação ao paciente são a prescrição médica e o registro na Anvisa.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Para lutar na Justiça e buscar que o certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pela Unimed, você deve providenciar a recusa do plano de saúde por escrito, na qual o convênio deverá descrever os motivos da negativa e, também, um relatório junto ao seu médico de confiança.
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento desse medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, orienta Elton Fernandes.
O relatório deve conter a urgência de utilizar o medicamento e a justificativa do plano é um direito seu como consumidor. Assim, você terá condições de entrar na Justiça e buscar que o plano de saúde Unimed forneça o certolizumabe para o seu tratamento.
O advogado especialista em planos de saúde e liminares pode manejar uma ação judicial com pedido de liminar. Essa tutela antecipada de urgência pode permitir desde o início da ação judicial o acesso do paciente ao medicamento. Veja:
Agravo de Instrumento – Tutela antecipada – cobertura de medicamento para artrite reumatóide - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente – Decisão mantida – Recurso não provido
O pedido de liminar ampara-se, basicamente, em duas coisas. Primeiramente, o juiz precisa observar que você tem um direito aparente ao acesso àquela medicação. Em segundo lugar, precisa-se deixar clara a urgência do fornecimento da medicação.
Isso é respaldado no art. 300 do CPC (Código de Processo Civil), citado na sentença acima, que diz o seguinte: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
Entenda melhor os prazos da liminar aqui:
Sendo assim, não há motivos para ter receio de não conseguir a medicação na Justiça. A lei está do lado paciente e costuma ser bem efetiva e rápida para obrigar a Unimed a custear o certolizumabe, como ocorre com todo e qualquer plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
