Muitos pacientes têm a dúvida se o certolizumabe (Cimzia) deve ser custeado pela Amil, já que a primeira resposta que se recebe, normalmente, é a negativa do plano de saúde. Porém, na Justiça, é possível obter a cobertura, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS.
“Não se intimide com esse tipo de negativa e com esse discurso abusivo dos planos de saúde, é possível elaborar uma ação judicial e obter rapidamente na Justiça o direito a realização do tratamento”, tranquiliza Elton Fernandes, advogado especialista em
ação contra plano de saúde.
O certolizumabe é comumente indicado, de acordo com a bula, contra os sintomas da doença de Crohn, com uma dosagem de 400 mg. Também pode ser indicado como parte do tratamento de espondiloartrite axial, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reumatoide, dentre outras enfermidades. Saiba neste artigo:
Não, o rol da ANS não interfere no fato de que o certolizumabe (Cimzia) deve ser custeado pela Amil. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), assim como suas Diretrizes de Utilização Técnica englobam apenas os procedimentos e medicamentos mínimos de serem cobertos pelo plano de saúde.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Isso ocorre porque o Rol da ANS e suas Diretrizes não podem se sobrepor à Lei, que prevê esse custeio. Portanto, embora esteja fora do Rol da ANS, o certolizumabe (Cimzia) deve ser coberto pela Amil, ou por qualquer outra operadora de saúde.
A Lei determina o custeio de todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Isso porque a Anvisa regula, no país, os medicamentos e procedimentos seguros e eficazes. E, já que possui esse registro, o certolizumabe deve ser fornecido pela Amil e demais planos de saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde poderá ser obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, confirma o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Sendo assim, a negativa de cobertura do medicamento é considerada como ilegal e abusiva, podendo ser combatida em uma ação judicial contra o seu plano ou seguro saúde, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Muitos pacientes recebem a negativa de custeio do plano de saúde e, por isso, tendem a acreditar que o medicamento não deve ser fornecido pela operadora. Porém, como já vimos, a Lei que regulamenta os planos de saúde indica que, se há registro sanitário, o medicamento deve ser custeado.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Portanto, quando há prescrição médica, o paciente tem o direito de pleitear na Justiça o fornecimento de certolizumabe (Cimzia) deve ser custeado pela Amil, caso o plano já tenha recusado o custeio.
Levando em consideração que o Rol da ANS é inferior à Lei, a Justiça tem determinado o fornecimento do certolizumabe pela Amil, caracterizando a não inclusão do medicamento no Rol como irrelevante. Veja na decisão a seguir:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento com medicamento Cimzia. Alegação de não inclusão no rol na ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Prescrição médica. Cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente. Sentença mantida.
E, em muitos casos, é possível, ainda, conseguir uma tutela antecipada, para permitir que o medicamento seja fornecido em um curto espaço de tempo. Essa tutela antecipada é o que se chama de liminar, que é a decisão provisória utilizada pela Justiça para assegurar um direito urgente.
Assista ao vídeo abaixo e compreenda com mais detalhes o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Veja que, na decisão a seguir, o tribunal leva em conta o que diz o artigo 300 do Código de Processo Civil, que determina o seguinte: “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
Agravo de Instrumento – Tutela antecipada – cobertura de medicamento para artrite reumatóide - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente – Decisão mantida – Recurso não provido
Isso quer dizer que o paciente está amparado pela lei e pode garantir seu direito de custeio do certolizumabe pela Amil. O que é importante, no entanto, é que se comprove a necessidade urgente do uso da medicação.
E essa comprovação pode ser feita por meio de um relatório clínico elaborado pelo médico assistente. O relatório médico deve indicar, além da prescrição do medicamento, o quadro de saúde do paciente, tratamentos já realizados e os possíveis riscos que a falta do medicamento pode ocasionar.
Não deixe de lutar pelo seu direito. Se ainda restarem dúvidas sobre o custeio do certolizumabe pela Amil, fale conosco. Nossa equipe jurídica especializada está pronta para te ajudar.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua garantindo os direitos dos pacientes e consumidores em casos envolvendo erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, ações contra o SUS, ações contra seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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