Você tem dúvidas se o medicamento bortezomibe (1 mg ou 3,5 mg) têm cobertura obrigatória pela Unimed? Para responder a essa pergunta, este artigo se baseia na legislação do setor, que frequentemente reforça que o bortezomibe (Velcade®) deve ser fornecido pela Unimed.
Acompanhe a leitura deste artigo para entender:
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Apesar das inúmeras decisões judiciais favoráveis ao entendimento de que o medicamento bortezomibe (Velcade®) deve ser fornecido pela Unimed, é muito comum que os segurados tenham que recorrer à Justiça para obter o medicamento pelo plano de saúde.
Isto porque os planos de saúde, incluindo a Unimed, neguem o custeio do bortezomibe sob as seguintes justificativas: que o medicamento está fora do rol da ANS ou que o medicamento é de uso off label.
O Rol de Procedimentos da ANS engloba os medicamentos e procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. E “chama-se de tratamento off label aquele tratamento cuja indicação não consta na bula do medicamento”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Para o entendimento da Justiça, o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) é irrelevante, pois, desde que haja indicação médica, o medicamento bortezomibe deve ser fornecido pela Unimed ou qualquer convênio médico, já que é registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, [...] isso não impede que você consiga o acesso a este medicamento na Justiça. Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com um processo” – ressalta Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Confira estas decisões judiciais que confirmam esse posicionamento da Justiça:
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer - Autor diagnosticado com "mieloma múltiplo" – Necessidade de submeter-se a tratamento com Revlimid (Lenalidomida) e Velcade (Bortezomibe) – Recusa da ré a fornecer os medicamentos sob o argumento de não constarem no rol da ANS – Abusividade – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico – Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Inteligência das Súmulas 95 e 102/TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autora portadora de mieloma múltiplo (CID C90) – Indicação médica para utilização do medicamento Velcade (Bortezomib) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Recurso desprovido
Ou seja, ainda que você possua indicação de uso para um medicamento fora do rol da ANS, a negativa é abusiva e a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde, desde que seja registrado para Anvisa.
Da mesma forma que o rol da ANS é irrelevante, a caracterização de um tratamento como off label também não deve impedir que um medicamento seja custeado pelo plano de saúde.
A Justiça obriga a Unimed a cobrir o bortezomibe (Velcade®) desde que o paciente apresente uma prescrição médica acompanhada de um relatório bem detalhado.
O Velcade® é indicado em bula para o tratamento de mieloma múltiplo e de linfoma. Porém, seu médico de confiança, a partir de seu conhecimento científico e de seu quadro clínico, pode receitar a medicação da forma que considerar melhor.
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Sim. Há diversas decisões judiciais que se mostram favoráveis aos pacientes em relação ao entendimento de que o bortezomibe (Velcade®) deve ser fornecido pela Unimed, tanto nas alegações da exclusão do medicamento do rol da ANS quanto pela justificativa de ser um tratamento off label. Veja:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de carcinoma anaplásico de tireoide – Indicação médica para utilização dos medicamentos Bortezomibe, Dabrafenibe e Trametinib – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS – Alegação ainda de que o uso é "off label" - Recusa contudo que é indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Indicação de tratamento que cabe ao médico que atende o paciente, e não à operadora do plano - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Recurso desprovido
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – Autor acometido de neoplasia teve indicado o tratamento com o uso de dois medicamentos: Rituximabe (Mabthera) e Bortezomibe (Velcade), cuja cobertura foi negada por se tratarem de medicamentos não registrados no rol da ANS - Sentença de parcial procedência – Inconformismo da operadora requerida que alega indicação "off label" – NÃO CABIMENTO – Obrigação da operadora ré de efetuar a cobertura de exames e medicamentos necessários ao tratamento do câncer que acomete o autor, prescritos ou que venham a ser prescritos pelo médico assistente, por tratar-se de enfermidade coberta pelo plano de saúde – Aplicabilidade, ao caso, do CDC e da Lei n. 9.656/98 - Súmulas nº 95, 100 e 102 deste E. TJSP e precedente da 3ª Turma do C.STJ
Em todas essas decisões, o entendimento é o mesmo. Desde que haja prescrição médica, o paciente pode exigir do plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) o custeio do Velcade®.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica:
“Se o seu plano de saúde negou este medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado.
Com isso, é plenamente possível ingressar na Justiça com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para exigir que o bortezomibe (Velcade®) deve ser fornecido pela Unimed.
Considerando a urgência do paciente, é possível mover uma ação judicial com pedido de liminar, decisão provisória que sai ainda no início do processo. Confira no vídeo mais informações sobre a liminar:
Em muitos casos, a liminar pode ser aceita em 48 horas, obrigando o fornecimento da medicação pelo plano de saúde, ainda no ínicio do processo.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Velcade® (bortezomibe) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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