É bastante comum que a Justiça decida pelo fornecimento do benralizumabe (Fasenra) pela Amil. Como o plano tem negado constantemente o custeio do medicamento, o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, recomenda que se acione a Justiça com ajuda profissional especializada.
“Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito. Há diversas decisões judiciais determinando o fornecimento desse remédio a pacientes que entraram com ação pelo plano de saúde”, aconselha Elton Fernandes.
Se você precisa esclarecer essas dúvidas, continue lendo este artigo. Você entenderá os detalhes de como entrar na Justiça para requer o custeio do benralizumabe 30mg/ml, medicamento de alto custo que é indicado para o tratamento da asma grave com fenótipo eosinofílico.
A Justiça encara a negativa de fornecimento do benralizumabe (Fasenra) pela Amil como uma intervenção na prescrição do médico, já que só o médico de confiança do paciente é capaz de escolher o melhor tratamento ao paciente que acompanha.
“Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", alerta o advogado.
A prescrição médica pode ser feita por um médico credenciado ou não ao plano de saúde. O importante é que seja emitida por um profissional de confiança do paciente e que apresente detalhes sobre o quadro de saúde e a necessidade do medicamento.
Para assegurar que o paciente receba o custeio do benralizumabe (Fasenra) pela Amil ou qualquer outro plano de saúde, a Justiça utiliza um critério fundamental: a existência de registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A ANS incorporou e 2021 a cobertura do medicamento quando indicado para tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e
c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, o medicamento benralizumabe deve ser fornecido pela Amil porque possui o registro sanitário na Anvisa.
Desse modo, não aceite a negativa de cobertura justificada pelo fato de ser um medicamento fora do rol da ANS ou não preencher às Diretrizes de Utilização, pois essas são normas inferiores à Lei e correspondem ao MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados e fornecer.
É bastante recomendável para se obter o benralizumabe pela Amil que você peça ao seu médico que lhe forneça um bom relatório clínico, que explique, de forma detalhada, seu histórico de saúde e seu quadro atual, além de prescrever o remédio.
“O médico da sua confiança, credenciado ou não pelo plano, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez, e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Esse relatório é muito importante para que você possa comprovar a necessidade do tratamento. Com a descrição do seu médico, que tem o conhecimento técnico para fazer a recomendação que considerar melhor, será muito mais fácil conseguir a ordem judicial determinando o custeio de benralizumabe (Fasenra) pela Amil. Veja um exemplo disso nesta decisão:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento Benralizumabe - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Dever da ré de fornecer o medicamento indicado - Recurso desprovido
Note que a Justiça reconhece a abusividade da negativa de cobertura do medicamento, ignorando, inclusive, o Rol da ANS. Lembrando que esse Rol contempla a cobertura mínima que um plano de saúde deve fazer sobre medicamentos e procedimentos, e é inferior à lei como dissemos anteriormente.
Por isso, o pedido médico é fundamental e é utilizado pelo tribunal para justificar a necessidade de utilização do remédio, obrigando que o plano (seja Amil ou qualquer outro) a custear o benralizumabe.
Em quanto tempo posso conseguir isso?
Muitas vezes, o tribunal determina o custeio rapidamente, por meio de liminar. A avaliação do pedido de liminar pode ser feita em prazos de 48 a 72 horas, de modo que o paciente poderá receber o benralizumabe (Fasenra) pela Amil antes de o processo terminar.
“A regra de um processo é que você ganhe o seu direito ao final da ação judicial, mas nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial buscar o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, conclui o especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Assista ao vídeo abaixo e entenda mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
