Segundo a bula, o Erleada (apalutamida 60 mg) é indicado ao tratamento de pacientes com:
E a Justiça tem entendido que sim, o plano de saúde Unimed deve custear apalutamida (Erleada). Apesar de haver uma grande quantidade de caos em que o plano nega o fornecimento desse remédio, a lei garante sua cobertura pelo convênio médico.
Leia o restante deste artigo para obter informações importantes que podem te direcionar na luta pelo seu direito. Veja como fazer a Unimed custear o Erleada, ainda que seja um medicamento de alto custo!
Não. O plano de saúde Unimed deve custear apalutamida (Erleada) pois a escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico e o plano de saúde não pode negar custeio de cirurgias, quimioterapia, radioterapia por métodos mais modernos ou medicamento fora do rol da ANS. Veja o que explica o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes:
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, detalha o advogado.
Em 2020 a Agência Nacional de Saúde Suplementar recomendou que a cobertura do apalutamida será obrigatória a partir de 2021 para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração.
Lembre-se: a lei é soberana, nada pode se sobrepor a ela. Desse modo, a Justiça obriga, sim, a Unimed a cobrir o apalutamida, posto que a Justiça considera o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica meramente exemplificativos.
PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO APALUTAMIDA – FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA – COMPROVADO REGISTRO NA ANVISA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESSE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – A ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA – PRECEDENTES DESSA CÂMARA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
Sendo assim, mesmo que o seu tipo de tratamento com apalutamida seja off label (fora do indicado na bula) e a cobertura não esteja previsto pela ANS, ainda assim é dever do plano de saúde custeá-lo.
Esse tipo de ação, em geral, é movida com um pedido de liminar que pode, ainda no início do processo, garantir que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento. A liminar pode ser concedida pelos juízes em prazos de até 72, 48 e até 24 horas.
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO "APALUTAMIDA 240 MG", EM 48 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00. PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. PACIENTE QUE É BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE OPERADO PELA RÉ E A QUEM FOI PRESCRITO, COM URGÊNCIA, O TRATAMENTO PLEITEADO. IRRELEVÂNCIA DE O TRATAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. SÚMULAS N. 95 E 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO QUE DECORRE DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.
Observe que a Justiça determina que apalutamida seja fornecido em 48 horas, sob pena de multa diária ao plano. Esse tipo decisão se aplica a todos os planos de saúde, inclusive à operadora Unimed, mesmo que se trate de um medicamento de uso domiciliar.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
A liminar serve para assegurar a rápida concessão de um direito comprovadamente emergencial do paciente. Isso quer dizer que a Justiça se baseia no fato de que o paciente comprova que tem o direito ao medicamento.
E, para comprovar esse direito, além da negativa do plano, o paciente deve ter em mãos um documento fundamental: a prescrição médica acompanhada de um relatório bastante detalhado sobre seu histórico de saúde, com exames e a indicação das consequências e perigos de não ter acesso ao medicamento.
Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Concessão da tutela antecipada para autorizar tratamento de câncer de próstata com a medicação ERLEADA (APALUTAMIDA) – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça - Requisitos para a concessão da tutela de urgência preenchidos – Recurso improvido
Veja na decisão exposta acima que, desde que os requisitos para a concessão da liminar (tutela de urgência) sejam preenchidos, a Justiça garante que o plano de saúde (seja Unimed ou outro qualquer) deve custear o Erleada.
Quer conhecer detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista a este vídeo:
A lei resguarda o fornecimento do Erleada pela Unimed já que esse é um medicamento registrado pela Anvisa e a doença para o qual é indicado consta no código CID. Confira a orientação do advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes:
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, ressalta.
Não tenha receio de qualquer retaliação ou de não conseguir obter sucesso nessa ação judicial. Procure um advogado especialista em planos de saúde para poder te ajudar a manejar a ação da forma mais adequada possível e garantir que a Unimed forneça o apalutamida ao seu tratamento.
