Apalutamida (Erleada): Unimed deve custear? Saiba aqui!

Apalutamida (Erleada): Unimed deve custear? Saiba aqui!

Segundo a bula, o Erleada (apalutamida 60 mg) é indicado ao tratamento de pacientes com: 

 

  • Câncer de próstata que se espalhou para outras partes do corpo e que ainda respondem a medicamentos que diminuem a testosterona;
  • Câncer de próstata que não se espalhou para outras partes do corpo, após falha à terapia de privação de androgênios (um hormônio sexual).

 

E a Justiça tem entendido que sim, o plano de saúde Unimed deve custear apalutamida (Erleada). Apesar de haver uma grande quantidade de caos em que o plano nega o fornecimento desse remédio, a lei garante sua cobertura pelo convênio médico.

 

  • O Rol da ANS pode ser impeditivo para a decisão da Justiça?
  • Como a decisão da Justiça acontece?
  • Como a liminar é concedida?
  • Quais são as garantias de uma decisão favorável?

 

Leia o restante deste artigo para obter informações importantes que podem te direcionar na luta pelo seu direito. Veja como fazer a Unimed custear o Erleada, ainda que seja um medicamento de alto custo!

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O plano pode negar o custeio alegando que o remédio está fora do Rol da ANS?

Não. O plano de saúde Unimed deve custear apalutamida (Erleada) pois a escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico e o plano de saúde não pode negar custeio de cirurgias, quimioterapia, radioterapia por métodos mais modernos ou medicamento fora do rol da ANSVeja o que explica o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes:

 

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, detalha o advogado.

 

Em 2020 a Agência Nacional de Saúde Suplementar recomendou que a cobertura do apalutamida será obrigatória a partir de 2021 para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração.

 

Lembre-se: a lei é soberana, nada pode se sobrepor a ela. Desse modo, a Justiça obriga, sim, a Unimed a cobrir o apalutamida, posto que a Justiça considera o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica meramente exemplificativos. 

 

PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO APALUTAMIDA – FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA – COMPROVADO REGISTRO NA ANVISA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESSE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – A ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA – PRECEDENTES DESSA CÂMARA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

 

Sendo assim, mesmo que o seu tipo de tratamento com apalutamida seja off label (fora do indicado na bula) e a cobertura não esteja previsto pela ANS, ainda assim é dever do plano de saúde custeá-lo.

 

Como a Justiça costuma obrigar o plano a cobrir o tratamento?

Esse tipo de ação, em geral, é movida com um pedido de liminar que pode, ainda no início do processo, garantir que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento. A liminar pode ser concedida pelos juízes em prazos de até 72, 48 e até 24 horas.

 

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO "APALUTAMIDA 240 MG", EM 48 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00. PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. PACIENTE QUE É BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE OPERADO PELA RÉ E A QUEM FOI PRESCRITO, COM URGÊNCIA, O TRATAMENTO PLEITEADO. IRRELEVÂNCIA DE O TRATAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. SÚMULAS N. 95 E 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO QUE DECORRE DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE

 

Observe que a Justiça determina que apalutamida seja fornecido em 48 horas, sob pena de multa diária ao plano. Esse tipo decisão se aplica a todos os planos de saúde, inclusive à operadora Unimed, mesmo que se trate de um medicamento de uso domiciliar.

 

O que é necessário para que a Justiça conceda uma liminar nesse caso?

A liminar serve para assegurar a rápida concessão de um direito comprovadamente emergencial do paciente. Isso quer dizer que a Justiça se baseia no fato de que o paciente comprova que tem o direito ao medicamento.

 

E, para comprovar esse direito, além da negativa do plano, o paciente deve ter em mãos um documento fundamental: a prescrição médica acompanhada de um relatório bastante detalhado sobre seu histórico de saúde, com exames e a indicação das consequências e perigos de não ter acesso ao medicamento.

 

Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Concessão da tutela antecipada para autorizar tratamento de câncer de próstata com a medicação ERLEADA (APALUTAMIDA) – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça - Requisitos para a concessão da tutela de urgência preenchidos – Recurso improvido

 

Veja na decisão exposta acima que, desde que os requisitos para a concessão da liminar (tutela de urgência) sejam preenchidos, a Justiça garante que o plano de saúde (seja Unimed ou outro qualquer) deve custear o Erleada.

 

Quer conhecer detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista a este vídeo: 

Quais garantias existem para que o medicamento seja fornecido pelo plano?

A lei resguarda o fornecimento do Erleada pela Unimed já que esse é um medicamento registrado pela Anvisa e a doença para o qual é indicado consta no código CID. Confira a orientação do advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes:

 

“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, ressalta.

 

Não tenha receio de qualquer retaliação ou de não conseguir obter sucesso nessa ação judicial. Procure um advogado especialista em planos de saúde para poder te ajudar a manejar a ação da forma mais adequada possível e garantir que a Unimed forneça o apalutamida ao seu tratamento.

Tire suas dúvidas e lute pelo seu direito

A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde está habituada com esse tipo de ação, além de atuar em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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