A cobertura do exame de antigenemia para citomegalovírus pelo plano de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, é obrigatória apenas nos casos de transplante alogênico de medula óssea.
O exame de antigenemia é indicado para detectar a presença do vírus no organismo. O citomegalovírus pertence à família do herpevírus (catapora, herpes simples ou genital e herpes-zóster) e, na maioria dos casos, é assintomático, mas pode ficar latente e ser reativado em casos de deficiência imunológica.
Se você possui indicação para realizar a antigenemia para citomegalovírus e o plano de saúde negou a cobertura, continue a leitura deste artigo e compreenda quais são os seus direitos e saiba como agir nesse caso!
A antigenemia para citomegalovírus pelo plano de saúde não se encontra listada de forma específica no rol de procedimentos e, por essa razão, a ANS alega que não possui cobertura obrigatória, exceto quando indicada para o transplante alogênico de medula óssea.
No entanto, veja o que diz o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes sobre o rol da ANS, suas diretrizes de Utilização e a cobertura de exames e medicamentos pelos planos de saúde:
“As diretrizes da ANS são meras recomendações e uma referência mínima sobre os procedimentos que devem ser custeados pelos planos de saúde. Mesmo que a prescrição médica não atenda à diretriz de utilização, o paciente deve insistir em seu direito”, esclarece o especialista.
O rol da ANS e suas diretrizes não esgotam as possibilidades de tratamento e diagnóstico. Por essa razão, não podem impedir ou limitar o paciente em relação aos procedimentos que são prescritos por um médico de sua confiança.
Para a Justiça, apenas o médico de confiança do paciente deve indicar a conduta mais adequado, diante do quadro de saúde do indivíduo e das possibilidades clínicas existentes. O plano de saúde NÃO PODE interferir na prescrição médica.
"Nenhuma recusa de cobertura dos procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não conste no rol de procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, se você possui prescrição médica, é seu direito realizar o exame de antigenemia para citomegalovírus pelo plano de saúde e, caso a cobertura seja negada, consulte um especialista em Direito da Saúde que possa orientá-lo.
Ementa: Plano de Saúde. Autora portadora de leucemia que foi submetida a transplante de medula óssea. Negativa de cobertura aos exames de antigenemia para citomegalovírus e PCR quantitativo pelo fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Dano moral configurado. Recurso improvido.
Se há expressa indicação médica, a negativa de cobertura do exame se configura como abusiva, ainda que não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou então, que o caso não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica.
Caso a cobertura de antigenemia para citomegalovírus pelo plano de saúde seja negada, é possível ingressar na Justiça para avaliar o caso e ter acesso ao custeio do exame prescrito pelo médico de sua confiança.
"A lei é superior a qualquer regra da ANS e inclusive ao contrato do consumidor com o plano de saúde. Por isso é preciso compreender que a lei sempre prevalecerá e, mesmo que a ANS não entenda pelo direito do consumidor, este cidadão pode e deve recorrer à Justiça", lembra o advogado Elton Fernandes.
Esse tipo de ação pode ser aberto com um pedido de liminar. A liminar, levando em contata a probabilidade do direito da paciente e a urgência do caso, não raramente, em 48 horas pode garantir a cobertura do procedimento.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, você poderá lutar na Justiça pelo seu direito. Para isso, tenha em mãos um relatório médico bastante detalhado sobre o seu quadro de saúde, a necessidade e a urgência do caso.
Além disso, exija que o seu plano de saúde forneça a você, por escrito, as razões pelas quais está negando a cobertura do exame. Documentos pessoais, outros tipos de exames e relatórios podem ser solicitados.
Não. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, sobre a negativa de cobertura para exames que não fazem parte do rol de procedimentos e eventos da ANS:
“Não, definitivamente, você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, é plenamente possível conseguir um exame de alto custo na Justiça. Não importa o nome do seu exame, se ele é genético ou não, se é um exame simples, não importa qual é o tipo de exame: basta que ele tenha boa recomendação médica”, ressalta o especialista.
Caso ainda tenha dúvidas sobre a cobertura de antigenemia pelo plano de saúde, fale com um dos nossos especialistas.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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