Plano de saúde não pode retirar dependentes do contrato

Plano de saúde não pode excluir dependentes de plano de saúde antigo. Prática é ilegal e contraria a lei

O plano de saúde Amil tem sido condenado na Justiça a manter os dependentes inscritos nos planos de saúde antigos e sendo impedido de promover o cancelamento, devendo inclusive reincluir os dependentes no contrato pagando o mesmo preço e sem qualquer carência. 

Isto porque há alguns meses, em especial desde o início de 2020, a Amil tem enviado carta aos titulares dos contratos afirmando que o plano de saúde dos dependentes será encerrado.

No entanto, tal prática é ilegal e está vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, pela lei dos planos de saúde e inclusive pelo Código Civil, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.

Segundo o advogado, responsável por dezenas de ações judiciais contra esta modificação nos contratos pela Amil, em diversos casos do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde a Justiça tem entendido que a Amil não pode excluir os dependentes do contrato.

Nesses casos, para a Justiça pouco importa se eles já completaram 25 anos recentemente ou há muito tempo, pois nenhuma lei autoriza tal cláusula em contrato e isto deve ser entendido como um comportamento abusivo.

O especialista destaca que essas ações têm sido elaboradas com pedido de liminar, de forma que a Justiça pode determinar imediatamente a reinclusão do dependente, sem qualquer carência, devendo a Amil continuar emitindo o boleto com o valor completo da fatura. Confira no vídeo abaixo como funciona uma ação com pedido de liminar:

Há muitas vantagens nestes contratos ofertados pela Amil antigamente, valendo a pena todo esforço para mantê-los, sobretudo no que diz respeito aos reajustes anuais que são regulados pela ANS e às faixas etárias que são muito melhores do que os atuais contratos disponíveis no mercado. 

A Amil atualmente não comercializa mais plano de saúde individual ou familiar, muito menos o contrato Amil Opção, devendo o atual contratante entrar no plano via uma pessoa jurídica ou via um plano coletivo por adesão (geralmente através da Qualicorp).

Portanto, a ação judicial com pedido de liminar pode permitir que o dependente nem mesmo seja desligado deste contrato e, caso já tenha ocorrido o desligamento, é possível mesmo assim entrar com ação a fim de buscar a reinclusão do dependente na apólice. 

Os atuais contratos ofertados no mercado têm reajuste muito maior do que estes contratos da Amil e, no curto prazo, em um contrato novo, o beneficiário termina sendo expulso do plano de saúde em razão do alto valor dos reajustes.

Meu contrato com a Amil tem uma cláusula dizendo que os dependentes serão excluídos do contrato aos 25 anos de idade: o plano de saúde pode incluir esse tipo de cláusula?

Não, não pode. Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, esta cláusula é abusiva e o dependente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, como é possível encontrar em nosso escritório, e ingressar com ação judicial, pois é possível rever isto imediatamente.

Mesmo que o dependente não tenha nenhuma doença, a Amil pode ser obrigada na Justiça a reincluí-los no meu contrato?

Sim, mesmo que não haja qualquer doença há diversos casos determinando que os dependentes permaneçam vinculados à apólice.

Claro que se alguém estiver doente e justificar ainda mais a necessidade de ter o plano de saúde, ou mesmo se estiver em tratamento, tudo isto deve ser colocado na ação para que o juiz saiba, mas mesmo se não houver uma doença isto não impede o direito da pessoa lutar por permanência no plano de saúde da Amil.

Há casos iguais onde a Justiça determinou a reinclusão de dependente em plano de sáude da Amil?

Sim, há muitos e nosso escritório tem vários casos idênticos, vejamos uma das decisões:

A questão a ser examinada deve limitar-se ao preenchimento dos pressupostos legais da concessão da antecipação de tutela, quais sejam a prova inequívoca, a convencer da verossimilhança das alegações e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Busca a autora, em sede de tutela de urgência, a manutenção do contrato do plano de saúde Amil, do qual é dependente do seu genitor, nos mesmos moldes, para que não fique descoberta de atendimento médico e privada do contrato, para qualquer situação de urgência que possa vir a ocorrer, implicando risco irreparável ou de difícil reparação.

Alega a autora que o seu direito foi estabilizado. Defende que, por anos, a requerida deixou de se posicionar acerca da cláusula da apólice do seguro onde está expresso que os dependentes só poderiam permanecer no plano de saúde até 25 anos de idade, de maneira que despertou na autora a confiança de que a reivindicação não seria praticada. Há no caso uma sequência composta por dois atos: um ato omissivo e outro ato comissivo. (...)

A exigência que, supostamente, já poderiam ter sido feita e nunca se realizou, criou a expectativa, justificada pelas circunstâncias, de que o direito que correspondia à requerida não seria mais exigido. A ré adota, aqui, comportamento absolutamente contraditório com aquele adotado ao longo de mais de uma década.(...)

Ela sempre soube da cláusula contratual constante na apólice da autora, não obstante, nunca se interessou por excluir a requerente do plano em questão. Assim, entendendo que as provas pré-constituídas que acompanham a petição inicial se mostram suficientes para convencer este Juízo a respeito da plausibilidade do direito invocado, em virtude, da possibilidade “surpresa” de ficar a autora descoberta de atendimento médico no qual, até o momento, confiava. (...) Assim, DEFIRO a antecipação de tutela para que a requerida mantenha o plano de saúde da autora, nos mesmos moldes, até o deslinde do feito, sob pena de multa diária."

Quais documentos devo ter em mãos para processar a Amil a fim de que meus dependentes sejam reincluídos no contrato?

Tente separar uma cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde do dependente, o último comprovante de pagamento da mensalidade, a cópia do contrato se for possível e, claro, a carta da Amil dizendo que o plano de saúde dos dependentes será cancelado. Isto em princípio basta para que possamos fazer a ação.

Se eu processar a Amil, depois eles irão me perseguir ou perseguir minha família?

Não, em hipótese alguma, este tipo de coisa não costuma ocorrer. Com todas as critícas que poderíamos fazer à Amil (e fazemos mesmo várias críticas), seria leviano de nossa parte afirmar isto e seria simplesmente "jogar para a platéia", como se diz no jargão popular.

Em mais de uma década com atuação dedicada na área, para sermos sinceros nós nunca vimos nenhuma operadora de saúde perseguir alguém por ter entrado com ação. Pelo contrário, algumas inclusive passam a respeitar mais os direitos dos consumidores.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Ficou com mais alguma dúvida ou precisa de orientação jurídica para entrar na Justiça contra a Amil e garantir a permanência dos seus dependentes na apólice?