Alirocumabe (Praluent) pelo plano de saúde? Entenda como!

Alirocumabe (Praluent) pelo plano de saúde? Entenda como!

 

O paciente que apresenta prescrição médica deve ter acesso ao medicamento alirocumabe (Praluent) pelo plano de saúde. Isso porque a Lei determina a cobertura de medicamentos como esse, que possuem registro sanitário na Anvisa.

 

Sendo assim, ainda que esteja fora do rol da ANS, ou então, que seja de alto custo ou de uso domiciliar, é dever de todo e qualquer plano de saúde custear o tratamento dos pacientes com o medicamento alirocumabe 75 mg/ml ou 150 mg/ml.

 

  • Por que o rol da ANS não pode limitar a cobertura?
  • Como a Justiça entende a negativa de cobertura?
  • O que fazer caso o plano se recuse a custear o tratamento?

 

Se você necessita de Praluent, indicado em bula para o tratamento de pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, continue a leitura deste artigo e saiba como agir caso a cobertura do medicamento seja negada!

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Mesmo fora do rol da ANS, o plano de saúde deve custear Praluent?

Sim, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS, é direito de todo paciente que apresenta prescrição médica (de um profissional credenciado ou não ao plano) ter acesso ao alirocumabe (Praluent) pelo plano de saúde.

 

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca Elton Fernandes,
especialista em Direito da Saúde.

 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deve ser entendido como o MÍNINO de serviços que os planos de saúde devem custear aos clientes e não como tudo os que os planos de saúde devem oferecer.

 

Além disso, o rol da ANS é uma norma inferior à Lei. A lei determina que TODOS os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam custeados pelos planos de saúde, ainda que estejam ausentes do rol.

 

Meu plano de saúde se nega a custear o alirocumabe. Devo recorrer ao SUS?

Muito embora o Sistema Único de Saúde também seja responsável por garantir o acesso dos usuários ao tratamento, é seu direito ter acesso ao alirocumabe (Praluent) pelo plano de saúde e não há necessidade de recorrer ao SUS em caso de negativa.

 

No entanto, caso você não tenha plano de saúde, é plenamente possível solicitar o custeio do medicamento ao SUS e, em caso de negativa de fornecimento, mover uma ação judicial com o objetivo de conseguir o custeio da medicação.

 

O que fazer caso o plano de saúde negue a cobertura?

Se você fez a solicitação ao plano e a cobertura foi negada, é possível exigir o seu acesso ao medicamento alirocumabe (Praluent) pelo plano de saúde por meio de uma ação judicial com pedido de liminar.

 

A liminar tem o objetivo de determinar que, ainda no início do processo, o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

 

 

Em decisão recente, o Tribunal de Justiça de Pernambuco determinou o fornecimento do alirocumabe pelo plano de saúde, desconsiderando a alegação da operadora sobre a ausência do medicamento do rol da ANS. Confira como a Justiça se posicionou sobre o caso:

 

Com efeito, a operadora ré não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Se há previsão no contrato de cobertura para a doença apresentada pela autora, não pode a demandada limitar o tratamento que será realizado, ante a justificativa de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual não é exaustivo.

Além disso, a negativa da operadora ré afronta o dever de boa-fé - estampado na cláusula geral prevista no art. 422 do Código Civil -, que deve nortear os contratantes, haja vista restrição de direito inerente à própria natureza do contrato sob exame. Logo, em sede de cognição sumária, entendo que há elementos que evidenciam a probabilidade do direito do demandante.

Quanto ao perigo de dano, também entendo que está caracterizado, na medida em que se extrai facilmente do relatório médico (id n. 65852733) a urgência do pleito, notadamente em razão do histórico de problemas cardíacos, demonstrando, portanto, que a não realização do tratamento, conforme prescrito, poderá agravar o estado de saúde da paciente.

Assim sendo, com base nos dispositivos legais acima mencionados, defiro o pedido de tutela de urgência requestado, determinando que a empresa demandada, no prazo de até 05 dias, a contar da ciência desta decisão, proceda com a cobertura do tratamento com o medicamento Praluent -Alirocumabe, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00.

 

Na decisão acima, é possível perceber que a Justiça entende que cabe ao médico assistente determinar a melhor opção de tratamento. Além disso, destaca que se há cobertura para a doença, o plano não pode limitar o tratamento indicado.

 

Da mesma forma, a decisão considera a urgência do caso, relatada no relatório médico apresentado em juízo, uma vez que a demora em iniciar o tratamento pode agravar o estado de saúde do paciente.

 

O que é necessário para ingressar na Justiça?

Consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares que possa orientá-lo sobre a documentação necessária. Mas, existem dois documentos essenciais para esse tipo de ação: a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado.

 

“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.

 

No caso das ações judiciais contra o SUS, peça que o seu médico explique que não existem outras opções de medicamentos disponibilizados pelo sistema público que apresentem a mesma eficácia para o tratamento. 

 

Em relação ao fornecimento de alirocumabe pelo SUS, também será necessário demonstrar à Justiça que o paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento por conta própria.

 

Não deixe de lutar pelo seu direito. Se você necessita do alirocumabe pelo plano de saúde (ou SUS), entre em contato com um advogado especializado em saúde e saiba mais sobre como a Justiça pode ajudá-lo.

Consulte um especialista em Direito da Saúde

A equipe jurídica que atua no escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparada para orientá-lo em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, seguradoras, SUS e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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