Pacientes que entram na Justiça têm conseguido o custeio do alentuzumabe (Lemtrada) pela NotreDame. As decisões se voltam para um grande critério: o registro sanitário da medicação pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Por isso, mesmo seja um medicamento de alto custo, por exemplo, como o alentuzumabe 10 mg/ml, que tem indicação para o tratamento de formas reicidentes de esclerose múltipla (EM), o plano de saúde deve fazer a cobertura do tratamento.
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares.
Saiba agora mais detalhes sobre essas dúvidas que muitos segurados têm sobre o fornecimento do alentuzumabe (Lemtrada) pela NotreDame. Continue a leitura deste artigo e conheça seus direitos!
É seu direito ter acesso ao alentuzumabe (Lemtrada) pela NotreDame. A ANS, no ano de 2020, decidiu por recomendar a incorporação do alentuzumabe na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com diretriz de utilização" alínea “e”.
A cobertura do procedimento para esta condição de saúde se dará de acordo com os seguintes critérios:
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
Um ponto bastante importante aqui é que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um inventário de procedimentos mínimos que devem ser cobertos pelos planos.
“Esqueça Rol de Procedimentos da ANS, esqueça se o contrato prevê ou não prevê. [...] a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado especialista Elton Fernandes.
Dessa forma, você não deve se preocupar se o seu tratamento será realizado com um medicametno fora do Rol da ANS ou que seja indicado para um caso que não preenche às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, inclusive porque o alentuzumabe tem registro sanitário na Anvisa.
É considerado um uso ou tratamento off label aquele que não está descrito em bula. Ou seja, quando seu médico, por um conhecimento técnico e prático, indica um medicamento ao seu caso clínico, mas essa enfermidade não consta na bula do medicamento, isso é um tratamento off label.
“Tratamento off label é aquele tratamento que está, numa tradução livre, fora da bula”, corrobora o advogado Elton Fernandes.
A Justiça determina que a cobertura do medicamento não deve ser excluída pelo fato de o tratamento não estar na bula da medicação. Como dissemos, como há o registro na Anvisa, o alentuzumabe pode e deve ser fornecido pela NotreDame, ou por qualquer outro plano de saúde.
“Nesses casos, a Justiça tem entendido que os planos de saúde são, sim, obrigados a fornecer o medicamento. Mesmo que o tratamento seja off label, o plano de saúde pode ser condenado pela Justiça a fornecer o remédio [...] porque o grande critério é que o medicamento tenha registro sanitário pela Anvisa no Brasil”, esclarece
Elton Fernandes.
Nas decisões a seguir, o plano (como a NotreDame) é obrigado a custear o alentuzumabe ainda que tenha justificado que o medicamento é de uso off label.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido o autor (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que o tratamento está em desconformidade com as Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS – Prescrição médica – Abusividade da negativa do plano de saúde – Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente do C. STJ –– Danos morais cabíveis – Risco concreto de agravamento do quadro de saúde do autor – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido a autora (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) – Prescrição médica – Abusividade da negativa –Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa do plano de saúde – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
Note que, em ambas as decisões, o tribunal considerou abusiva a negativa de custeio, de modo que se determinou o fornecimento do alentuzumabe pelo plano de saúde (como a NotreDame).
Para que a Justiça possa determinar o seu acesso ao alentuzumabe (Lemtrada) pela NotreDame, é importante ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento, elaborado pelo seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano.
Assim, o tribunal poderá analisar esse relatório e conceder uma liminar em até 72 horas (em muitos casos a liminar tem sido analisada em 48 horas), para que o alentuzumabe seja fornecido pela NotreDame a você em poucos dias.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar, e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Fale sempre com um advogado especialista em ação contra planos de saúde, para que ele mova a ação da forma mais segura e eficaz, a fim de assegurar seu direito de acessar o alentuzumabe pela NotreDame, ou por qualquer outro plano de saúde. Entre em contato conosco e tire suas dúvidas!
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A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos de erro médico e odontológico, ações contra o SUS e seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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