Apesar de recorrentes negativas, a Amil deve cobrir aflibercepte (Eylia) segundo inúmeras decisões judiciais. Medidas como essa tendem a permitir que segurados obtenham o direito de acessar a medicação junto ao plano de saúde, já que, por Lei, o paciente deve receber o fornecimento da medicação.
Todos esses questionamentos giram em torno do fato de que o medicamento aflibercepte (Eylia), que por indicação da bula, é utilizado no tratamento de degeneração macular, deve ser fornecido ao paciente sempre que houver prescrição médica.
“O paciente tem direito ao tratamento prescrito pelo médico e deve procurar a Justiça sempre que houver negativa. Nenhuma cláusula contratual se sobrepõe à lei", diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Prossiga na leitura deste artigo e entenda melhor como proceder junto à Justiça para obter o medicamento aflibercepte (40 mg/ml) pela Amil.
A Justiça entende que a Amil deve cobrir aflibercepte (Eylia), assim como outros planos de saúde. É bastante comum que a Justiça não leve em consideração as alegações do plano de saúde para negar o custeio de medicamentos como o aflibercepte.
Muitas vezes, por exemplo, o plano de saúde utiliza a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar o custeio.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e poderá permitir ao consumidor usufruir do direito ao tratamento se a ação for bem feita e bem fundamentada”, afirma Elton Fernandes.
Sendo assim, vemos que a Justiça tem determinado o custeio do aflibercepte pela Amil, ou por qualquer convênio médico – o que é fundamental é a comprovação do direito e da necessidade do uso do medicamento.
A Lei determina o custeio do aflibercepte pela Amil porque o medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e esse registro é o grande critério utilizado pela Justiça para obrigar os planos de saúde a custearem medicamentos a seus segurados.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
O rol da ANS é uma norma inferior à Lei. Sendo assim, negar a cobertura de um medicamento fora do rol da ANS contraria a legislação. Veja na decisão a seguir como a Justiça considera o registro sanitário na Anvisa para determinar o custeio do medicamento:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com edema macular diabético no olho direito. Prescrição médica positiva a tratamento por meio de injeções intraoculares com uso dos medicamentos Lucentis® (Ranibizumabe) ou Eyla® (Aflibercepte). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos devidamente registrados na Anvisa. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura evidenciada. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.
A decisão diz que o medicamento está devidamente registrado na Anvisa e que a prescrição médica é mais relevante do que a escolha do plano de saúde, o que leva à condenação do plano de saúde (como a Amil) a custear o aflibercepte.
O paciente pode ingressar na Justiça com o auxílio de um especialista em ação contra plano de saúde, munido de um relatório clínico detalhado, elaborado pelo médico que o acompanha. Com isso, a ação pode ser feita com um pedido de liminar para determinar que a Amil deve cobrir aflibercepte (Eylia).
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.
Isso quer dizer que, ao comprovar, por meio de um relatório médico detalhado, a necessidade e os riscos que você corre caso não tenha acesso ao medicamento pode ser crucial para que a Justiça decida obrigar o plano de saúde Amil a custear o aflibercepte a você.
Um ponto bastante relevante sempre levantado pelo advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes é que a Justiça pode conceder, antes do final do processo, uma liminar, que dá ao paciente o direito de receber a medicação imediatamente.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, assegura Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Portanto, não importa se o processo judicial pode levar muito tempo, já que o paciente pode obter o medicamento aflibercepte pela Amil rapidamente por meio da liminar. Lute pelo seu direito. Há inúmeras decisões que garantiram custeio do aflibercepte (Eylia) pela Amil e por todo e qualquer plano de saúde. Fale com nossa equipe e tire suas dúvidas!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparada para auxiliá-lo nesse tipo de ação, além de casos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguros, ações contra planos de saúde e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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