Adalimumabe deve ser coberto pela Unimed? Saiba agora!

Adalimumabe deve ser coberto pela Unimed? Saiba agora!

 

Apesar do histórico de negativas por parte de convênios médicos, de acordo com o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, o adalimumabe (Humira 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml) deve ser coberto pela Unimed aos segurados, sempre que houver prescrição de um médico de confiança do paciente.

 

Essa é uma garantia que a Justiça dá aos segurados para que tenham acesso ao adalimumabe, que é indicado, em bula, para artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras.

 

“Este medicamento é de uso ambulatorial, e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento a você”, lembra o advogado Elton Fernandes.

 

  • O plano negou o custeio pelo remédio ser de uso off label. O que isso significa?
  • Qual é o entendimento da Justiça sobre isso? Quais devem ser os procedimentos?
  • De que forma a Justiça garante o fornecimento do remédio? Costuma ser rápido?
  • O médico precisa estar credenciado pelo plano?

 

Se você está em dúvida se a operadora Unimed deve fornecer o medicamento Humira para o seu tratamento, clique no botão abaixo e acompanhe a leitura deste artigo.

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Solicitei o medicamento e o plano negou com a justificativa de ser off label. O que isso significa?

Ainda que a indicação do medicamento seja para um tratamento que não consta na bula, ou a dosagem recomendada seja diferente, o adalimumabe (Humira) deve ser coberto pela Unimed.

 

“Chama-se tratamento off label, aquele tratamento cuja indicação não consta na bula do medicamento. Então, por exemplo, ao olhar a bula de um medicamento, ela está indicada para alguns de tipos de doenças. Pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico [...] recomende esse medicamento ao seu caso, por exemplo, mesmo que este medicamento não esteja na bula listado para a sua doença”, explica o especialista Elton Fernandes.

 

E, muitas vezes, o plano, seja Unimed ou outro qualquer, utiliza-se dessa falta de descrição na bula para esquivar-se da obrigação de custear medicamentos como Humira. Mas, saiba que isso é considerado ilegal e abusivo pela Justiça.

 

O que a Justiça entende em casos como esse?

Para Justiça, não importa o que diz o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) nem se o tratamento é considerado off label. A operadora Unimed é obrigada a cobrir o adalimumabe porque aos médicos do paciente é que “cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado”. Observe:

 

Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.

 

Apenas o médico de confiança do paciente pode indicar a melhor alternativa de tratamento e, neste caso, mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS ou então um indicação de tratamento off label, o adalimumabe (Humira) deve ser coberto pela Unimed.

 

Quais procedimentos devem ser feitos para garantir o custeio do medicamento?

É necessário, primeiramente, solicitar uma boa prescrição do seu médico conforme indica o advogado Elton Fernandes:

 

“É preciso que ele [seu médico] coloque num relatório médico as razões pelas quais essa medicação é essencial para o seu tratamento”, enfatiza o especialista.

 

Após isso, você deve solicitar a medicação ao plano, havendo negativa, peça essa recusa documentada por escrito e procure ajuda jurídica especializada para mover uma ação judicial o quanto antes, de modo a garantir que o plano de saúde Unimed seja obrigado a custear o adalimumabe.

 

Como a Justiça obriga o plano a cobrir meu tratamento? Costuma ser rápido?

A Justiça costuma conceder esse tipo de direito ao consumidor muito rapidamente, pois considera a urgência do tratamento. Por isso é tão importante pedir ao médico que ele faça um relatório detalhado explicando as razões do uso do medicamento e, também, os riscos de não fazer o tratamento.

 

A decisão que costuma ser rápida é uma decisão provisória, geralmente concedida pela Justiça em um prazo médio de 48 ou 72 horas, a que chamamos de liminar, que pode obrigar a Unimed a custear o adalimumabe de forma imediata. Entenda a liminar assistindo a este vídeo:

 

 

Preciso procurar um médico credenciado pelo plano para prescrever o medicamento?

Não. Qualquer médico está apto a escolher o melhor tratamento ao seu quadro clínico, desde que acompanhe seu tratamento e analise seu caso com base em sua experiência e seu conhecimento técnico e científico.

 

O que é relevante, de fato, para a Justiça é que o profissional faça um relatório detalhado com a prescrição da medicação. Então, se seu médico não está credenciado pela Unimed, ainda assim, a operadora está obrigada a fornecer o Humira, se esse for a melhor terapia ao seu caso.

 

Mesmo depois da leitura deste artigo, você ainda não se sente seguro se deve ou não ingressar com uma ação judicial para conseguir o adalimumabe coberto pelo plano de saúde? Fale com um de nossos especialistas para lutar pelo seu direito.

 

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é especializado em ações que visam a liberação de medicamento como o adalimumabe pelo plano de saúde. Além disso, atuamos em casos de erro médico e odontológico e ações de revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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