Zoladex deve ter cobertura pela Unimed? Confira agora!

Zoladex deve ter cobertura pela Unimed? Confira agora!

 

A Justiça tem confirmado em diversas decisões que o medicamento Zoladex deve ter cobertura pela Unimed para todos os segurados que apresentam recomendação médica para o uso do remédio. A negativa de fornecimento é considerada abusiva e não deve ser aceita.

 

“A Justiça pode analisar um caso como esse muito rapidamente, de modo que você deve, então, ter um relatório médico, a negativa do plano de saúde, procurar um advogado especialista nesse tipo de ação, e mover o seu processo”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em
ações contra planos de saúde.

 

Neste artigo, que foi preparado pela equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, você entenderá:

 

  • Em que situações o remédio deve ser coberto pelo plano?
  • O que diz a legislação?
  • Como a Justiça costuma decidir? É rápido?

 

Veja, agora, como a Justiça pode exigir do plano de saúde Unimed o custeio do medicamento Zoladex (3,6 mg / 10,8 mg), bastante indicado no tratamento de câncer e como adjuvante à cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea durante o procedimento.

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O Zoladex pode ser prescrito para um tratamento que não está na bula? O custeio também é obrigatório?

Sim. Não importa se o tratamento de que você precisa não está indicado na bula, o Zoladex deve ter cobertura pela Unimed mesmo para os tratamentos chamados de off label (fora da bula).

 

“Também, sinceramente, nem importa se o médico de sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio, ou seja, aquilo que nós chamamos de tratamento off label”, corrobora o advogado Elton Fernandes.

 

Isso ocorre porque o médico de sua confiança tem capacidade técnica e científica suficiente para escolher o melhor tratamento do seu quadro clínico e o plano de saúde não pode interferir nesse decisão.

 

Por que a indicação médica é importante?

O médico que te acompanha conhece seu histórico clínico, entende suas complicações e todos os tratamentos e procedimentos que você realizou. Além disso, ele é um profissional capacitado, que possui conhecimento técnico sobre a evolução da medicina e pode, de forma adequada, optar por um tratamento baseando-se em seus estudos.

 

“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

Veja nesta decisão:

 

APELAÇÃO. Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais – Parcial procedência – Negativa de cobertura a medicamento Zoladex – Abusividade – Ausência de previsão no rol da ANS – Irrelevância – Previsão contratual de cobertura para a patologia – Caráter exemplificativo do rol da ANS – Plano de saúde que não pode negar a cobertura de medicamento sob esse fundamento, sob pena de violação ao art. 47, do CDC – Existência de expressa indicação médica quanto ao melhor medicamento a ser utilizado para tratamento da moléstia do segurado – Injusta privação de assistência médica que culminou em agravamento da aflição e angústia do paciente enfermo – Ilicitude da conduta da operadora.

 

Além de destacar a “existência de expressa indicação médica”, a decisão transcrita enfatiza o “caráter exemplificativo do rol da ANS”. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) apresenta o MÍNIMO que os planos de saúde devem cobrir.

 

Um medicamento fora do rol da ANS que possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária deve, obrigatoriamente, ser coberto pelo plano de saúde. Afinal, se o plano cobre a doença deve também cobrir o tratamento correspondente.

 

Quais são os requisitos jurídicos para o custeio?

Primeiramente, o requisito principal é o registro sanitário da medicação na Anvisa. Como o Zoladex possui esse registro, ele deve ser fornecido pela Unimed ou qualquer outro convênio médico. Confira nesta decisão como a Justiça determina que o Zoladex deve ter cobertura pela Unimed:

 

APELAÇÃO - ARGUIÇÃO DE IRREGULARIDADE FORMAL, POR TER A APELANTE REPRODUZIDO A CONTESTAÇÃO - DESCABIMENTO - IMPUGNAÇÃO EXPRESSA DO CAPÍTULO DA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PREENCHIMENTO DO REQUISITO DO INCISO II DO ART. 1.010 DO CPC. PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE SOFRE DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA (CID 10:C.50.9) - PRESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS HERCEPTIN, GOSERELINA (ZOLADEX), E EXEMESTANO (AROMASIN) - INÍCIO DE RADIOTERAPIA COM A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS E LABORATORIAIS – RECUSA FUNDADA NA ALIENAÇÃO COMPULSÓRIA DA CARTEIRA DA UNIMED PAULISTANA DECORRENTE DE LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL - RECUSA INJUSTIFICADA.

 

Essa ação é rápida?­­­­­­

Não é importante o quanto a ação pode demorar ou não. O que é fundamental é que o advogado especialista em plano de saúde e liminares ­pode ingressar na Justiça com um pedido de liminar.

 

Esse pedido costuma ser analisado entre 48 e 72 horas, e assim que for deferida, a liminar garante o fornecimento imediato do medicamento pelo plano de saúde, seja Unimed ou qualquer outra operadora.

 

“Na Justiça é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam inclusive ter o remédio. Quando muito, 10 / 15 dias é um prazo absolutamente razoável. De modo que você não precisa nem se preocupar em pagar o início do tratamento”, explica Elton Fernandes.

 

Saiba mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:

 

 

Não tenha receio, pois esse tipo de ação é bastante comum. Caso o seu plano de saúde negue a cobertura do Zoladex, não é necessário que você custeie o medicamento, uma vez que a Justiça pode ser bastante rápida para determinar o fornecimento. No entanto, também é possível exigir o ressarcimento dos valores.

 

Precisa de ajuda profissional para mover uma ação judicial contra o plano de saúde Unimed e obrigá-lo a fornecer o Zoladex a você? Fale conosco. Podemos te orientar.

Dúvidas? Fale com um especialista e lute pelo seu direito

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo em casos de erro médico ou odontológico, ações contra seguros e contra o SUS e ações contra planos de saúde (incluindo casos de reajuste abusivo no plano de saúde).

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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