A Justiça entende que a Sul América deve custear Zoladex. No entanto, muitos segurados do plano de saúde enfrentam uma situação muito difícil ao ter negada a cobertura para o medicamento em questão.
O Zoladex 3,6 mg é indicado para o tratamento de câncer de próstata passível de manipulação hormonal; câncer de mama passível de manipulação hormonal, em mulheres em pré e perimenopausa; endometriose; e controle de leiomioma uterino.
Além disso, é utilizado como adjuvante à cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea durante a cirurgia, contribui com a diminuição da espessura do endométrio utilizado antes da ablação (remoção) endometrial e também bloqueia a hipófise na preparação para a superovulação, no casos de fertilização assistida.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que a negativa do convênio ao Zoladex é ilegal. Segundo ele, a obrigação do cobertura do Zoladex decorre da lei, que estabelece que este tipo de remédio seja custeado pelo plano de saúde ao paciente sempre que houver indicação médica.
Não importa o tipo de contrato, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, todos os planos de saúde devem cobrir este tipo de medicamento. Portanto, se você recebeu a recusa do plano de saúde Sul América ao fornecimento do Zoladex, saiba que é possível conseguir através da Justiça que o convênio seja obrigado a custear o medicamento a você.
Quer saber como lutar por seu direito? Neste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você encontrará todas as orientação para ingressar com a ação judicial e buscar o tratamento com o Zoladex:
A principal justificativa do plano de saúde Sul América para negar a cobertura do Zoladex é de que este remédio não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, vale lembrar que o rol da ANS é uma lista exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, não do máximo. Por isso, Elton Fernandes destaca que a cobertura contratual não está limitada ao rol, ainda mais porque sua atualização ocorre a cada dois anos e não consegue acompanhar o surgimento de novas terapias.
Segundo o advogado, a Sul América deve custear Zoladex porque este medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Saúde Sanitária), o que torna sua cobertura contratual obrigatória.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica.
Outro motivo alegado pelo convênio para recusar o custeio deste medicamento é quando o médico o indica para tratamento de doença não prevista em sua bula (off-label).
Segundo Elton Fernandes, o entendimento da Justiça é de que cabe ao médico o conhecimento técnico-científico para a prescrição do tratamento mais adequado ao paciente, não devendo o plano de saúde interferir na conduta médica.
A Justiça pacificou entendimento de que os convênios não podem negar a cobertura do tratamento de doença prevista contratualmente e que a Sul América deve custear Zoladex.
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, diversas decisões judiciais confirmam que a negativa do plano de saúde Sul América ao fornecimento deste medicamento é ilegal e afronta a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Elton Fernandes relata que muitas sentenças já possibilitaram o fornecimento do Zoladex a pacientes, totalmente custeado pelo plano de saúde Sul América. Confira um exemplo:
APELAÇÃO. Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais – Parcial procedência – Negativa de cobertura a medicamento Zoladex – Abusividade – Ausência de previsão no rol da ANS – Irrelevância – Previsão contratual de cobertura para a patologia – Caráter exemplificativo do rol da ANS – Plano de saúde que não pode negar a cobertura de medicamento sob esse fundamento, sob pena de violação ao art. 47, do CDC – Existência de expressa indicação médica quanto ao melhor medicamento a ser utilizado para tratamento da moléstia do segurado – Injusta privação de assistência médica que culminou em agravamento da aflição e angústia do paciente enfermo – Ilicitude da conduta da operadora.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes orienta que providencie dois documentos fundamentais: a recusa do plano de saúde por escrito e o relatório médico detalhado.
“O médico deverá contar sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer a urgência que há para você acessar este tratamento”, descreve.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito à Saúde, que conheça as particularidades do setor e saiba manejar a ação de modo que você tenha sucesso e obtenha rapidamente o medicamento de que necessita.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Conforme o advogado as ações judiciais que pedem a liberação de medicamentos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma decisão provisória que pode garantir ao paciente o acesso ao Zoladex no início do processo. Veja mais no vídeo:
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
