Desde que tenha prescrição médica para o uso do medicamento, o medicamento Xofigo deve ser coberto pela Amil, ou por qualquer outro convênio médico. A Lei assegura esse direito ao consumidor, e a Justiça obriga o plano a fornecer o medicamento, caso haja recusa à solicitação do paciente.
Indicado para radioterapia no tratamento de câncer de próstata, o cloreto de rádio 223 é utilizado nos casos em que o organismo não responde ao tratamento que reduz os hormônios masculinos. O fármaco possui registro pela Anvisa (Agência Nacional De Vigilância Sanitária), ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS.
“A própria Anvisa já aprovou o remédio para uso no Brasil e, desta forma, nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento", explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Confira agora as repostas para essas e outras dúvidas no restante deste artigo. Entenda como proceder e quais são as medidas legais para o acesso ao Xofigo pela Amil.
Para a Justiça, o medicamento Xofigo deve ser coberto pela Amil. Sendo assim, quando o plano de saúde nega a cobertura, está contrariando a legislação. Ou seja, ainda que você receba uma negativa, é plenamente possível requerer esse direito junto ao tribunal.
"O rol de procedimentos prevê apenas alguns dos muitos procedimentos que os planos de saúde devem custear. O fato de não estar no rol não significa que o paciente não possa obter este direito na Justiça. A lei garante o direito a este medicamento e ela é superior ao rol da ANS na hierarquia das normas existentes no Brasil”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Desse modo, não importa se o medicamento está ou não presente na lista do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Como a Lei garante o custeio, a Amil deve fornecer o cloreto de rádio 223.
O mais recomendado nesses casos é ingressar na Justiça com um pedido de liminar. Se você precisa do medicamento com urgência, esse é o melhor caminho. Isso porque esse tipo de pedido pode ser analisado em pouquíssimo tempo.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Desse modo, o paciente pode receber o Xofigo em apenas alguns dias. Portanto, peça que seu advogado especialista em plano de saúde e liminares acione a Justiça com um pedido de liminar.
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Para que a Justiça possa confirmar o entendimento de que o Xofigo deve ser coberto pela Amil, você precisa estar munido de um relatório médico que indique, de forma detalhada, as necessidades do seu tratamento, porque é isso que se leva em consideração no tribunal.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, assegura Elton Fernandes.
Tenha, também, a recusa do plano de saúde por escrito. Esse também é um direito seu e você poderá requerer esse documento junto ao plano de saúde para garantir o acesso ao medicamento na Justiça.
Sim, no histórico jurídico da área da saúde há inúmeras decisões que obrigam os planos de saúde a fornecerem medicamentos como esse. A grande questão é, como dissemos, o registro do medicamento na Anvisa.
“Diz a lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Veja, a seguir, um exemplo de decisão favorável ao segurado:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de adenocarcinoma de próstata com metástase para linfonodos, sistema nervoso central, ossos e fígado. Recusa no fornecimento de medicamento prescrito para quimioterapia (Xofigo). Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade reconhecida. Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Irrelevância de a droga não constar no rol instituído pela ANS. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Medicamento com registro na ANVISA. R. sentença mantida. Recurso improvido.
Embora o plano tenha alegado que o Rol da ANS não comporta o medicamento, a Justiça estabelece o custeio do Xofigo pelo plano de saúde (como a Amil) porque o remédio tem registro na Anvisa e o Rol somente dá conta da cobertura mínima obrigatória, não máxima.
Portanto, não tenha medo de enfrentar essa batalha. É seu direito ter acesso ao Xofigo pela Amil, assim como por qualquer outra operadora de saúde.
Não aceite a recusa do plano de saúde com base no fato de ser um medicamento de alto custo, de estar fora do rol da ANS ou por ser indicado para um tratamento off label (fora da bula). Se ainda tem dúvidas relacionadas a esse processo judicial, fale conosco.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguradoras, planos de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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