Tratamento para braquicefalia e plagiocefalia deve ser custeada pelo plano de saúde, decide Justiça

Tratamento para braquicefalia e plagiocefalia deve ser custeada pelo plano de saúde, decide Justiça

 

Saiba como conseguir do plano de saúde a órtese para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia

 

A Justiça tem condenado planos de saúde a custear o capacete de órtese craniana para tratamento de doenças como a plagiocefalia e braquicefalia.

 

Pacientes bebês que são diagnosticados com braquicefalia e/ou plagiocefalia acabam muitas vezes recebendo prescrição médica para utilização de uma espécie de “capacete” para correção da assimetria craniana e este tipo de tratamento deve ser coberto por todos os planos de saúde como explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, profissional experiente na área do Direito à Saúde.

 

Saiba mais sobre este direito acompanhando as perguntas e respostas mais comuns que os pacientes nos remetem ao nosso escritório, responsável por centenas de ações judiciais sobre órtese craniana.

 

Qual plano de saúde deve custear o capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia?

Todos, sem exceção. Segundo o advogado especialista mesmo que o plano de saúde seja anterior a lei, mesmo que o plano de saúde seja antigo, todos os planos sem exceção devem custear o tratamento.

 

O fato do plano de saúde ser empresarial ou coletivo por adesão, destes feitos por empresas como Qualicorp, por exemplo, não muda o direito de acesso a este tratamento, tampouco se o plano for individual ou familiar.

 

A lei é a mesma para todos os tipos de planos de saúde de forma que nenhuma empresa pode se recusar a fornecer o tratamento.

 

Mas a órtese craniana está no rol da ANS?

Não, não está. Contudo, isto não impede que a Justiça determine ao plano de saúde o custeio do tratamento com a órtese craniana, pois há regras muito específicas que um advogado especialista em plano de saúde pode manejar para aumentar suas chances de vitória na ação.

 

Liguei na ANS para reclamar mas eles dizem que o plano de saúde está certo em não fornecer a órtese. O que você me diz?

Digo que a ANS está errada. Tanto assim que em centenas de casos a Justiça condenou os planos de saúde a custear a órtese craniana. Se não há este direito, porque a Justiça faria isto?

 

Não importa se o paciente tem plagiocefalia, braquicefalia, etc. Importa que toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e um advogado experiente pode conseguir manejar uma ação e as regras para demonstrar que o bebê tem direito ao tratamento completo pelo plano de saúde.

 

Qual prazo de carência para conseguir a órtese craniana?

Se você incluiu seu bebê no plano de saúde dentro dos primeiros 30 dias de vida dele, não há carência alguma. É lei. Se você contratou um plano de saúde e não sabia do problema do bebê, neste caso, por se tratar de urgência e emergência a carência é de 24 horas após a contratação do plano.

 

Desta forma, bastando que você não tenha declarado que o bebê tinha plagiocefalia ou braquicefalia, por exemplo, você pode conseguir este direito na Justiça.

 

Qual é a melhor forma de garantir o fornecimento do capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia diretamente pelo plano de saúde?

Sem dúvida nenhuma é movendo uma ação antes via liminar.

 

Para isto, a primeira providência é ter a prescrição médica e solicitar ao plano de saúde, deixando que eles neguem este direito. Nós sabemos o quão urgente é iniciar o tratamento com o capacete nos primeiros meses de vida e, por isso, se for preciso grave a ligação com o plano de saúde perguntando se existe cobertura para órtese craniana (coloque um celular no viva voz e grave com outro, não esqueça de habilitar o modo avião no que estiver gravando para a gravação não ser interrompida).

 

É só uma ideia, porque de qualquer forma, com a prescrição médica na mão já seria possível processar o plano de saúde, pois os juízes sabem que este tipo de órtese não é coberta.

 

Mas a liminar não irá demorar muito? Tenho urgência em conseguir o capacete

Via de regra, não. Costuma ser bem rápido. A liminar é uma decisão que costuma ser analisada rapidamente, sem que se tenha que gastar com o tratamento. Se quiser saber mais sobre a liminar, sugiremos que assista ao vídeo abaixo:

 

 

E se eu preferir pagar o capacete? Tenho direito de ressarcir?

Sim, mas você terá que ingressar com ação judicial buscando o ressarcimento do valor. Tal como dito acima, para aumentar suas chances de obter o ressarcimento integral, procure sempre ter provas de que você solicitou ao plano de saúde a cobertura do tratamento, mesmo que tenha decidido não esperar.

 

A simples solicitação ao plano de saúde, como eles irão negar este direito em TODOS os casos, sem exceção, aumenta as chances da família obter o ressarcimento integral do valor gasto, de modo que recomendamos sempre a solicitação prévia, ou no mínimo que ligue ao plano e anote o protocolo de atendimento acerca da solicitação, mas sendo possível enviar por email ou ter prova escrita da solicitação, melhor.

 

Mesmo que seja posterior ao procedimento, procure ter provas de que você tentou conseguir a cobertura.

 

O plano de saúde pode fazer o reembolso do valor gasto com capacete (órtese craniana) sem que eu entre com ação judicial?

Não, isto seria inédito. Nenhum plano de saúde reembolsa valores sem que a família exija isto na Justiça. Não adiantará pagar e mandar depois para reembolso, pois eles não custeiam e tampouco reembolsam, muito embora esta recusa seja ilegal.

 

Você pode tentar, tudo bem. Não há qualquer problema em tentar. Contudo, o ideal é que você já se prepare para entrar com ação judicial, pois apenas na Justiça eles tem reembolsado os valores.

 

Fui até a clínica e já decidi pagar na hora. O que você recomenda que eu faça agora?

Se a nota fiscal não foi ainda emitida, sugerimos que você tente falar com o plano de saúde para ter a negativa e procure um advogado especialista em plano de saúde para conversar. Não importa se você foi na clínica Heads ou em qualquer outra clínica do ramo. Procure um advogado especialista em plano de saúde para ver a possibilidade de ainda conseguir uma liminar que obrigue o plano de saúde a pagar o tratamento.

 

Se há tantas chances de ganhar o capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia na Justiça, porque o plano de saúde já não cobre logo?

Eles entendem que este tratamento não está no rol da ANS e que como a órtese craniana não está ligado a um ato cirúrgico, eles acreditam que não tem obrigação de pagar, mas isto é uma interpretação equivocada da regra. Em verdade eles contam com a possibilidade da família pagar e não buscar a Justiça para que eles promovam o reembolso.

 

Mas o plano de saúde não possui credenciado que faça a órtese. Mesmo assim devo solicitar a cobertura do capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia?

Sim, isto é uma formalidade que poderá lhe ser muito útil para não perder dinheiro e obter o integral ressarcimento. Se o caso grave a ligação com o plano de saúde, mande e-mail e exija que eles lhe forneçam uma clínica credenciada, mesmo que não há credenciados, pois via de regra as famílias terminam quase sempre recorrendo à Clínica Heads para realizar o tratamento, mas exija o fornecimento prévio, pois isto facilitará muito a obtenção do seu direito.

 

Se eu decidir ingressar com ação judicial com pedido de liminar, em quanto tempo a Justiça analisará o direito de meu filho (a) sobre capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia?

É rápido. Como explicamos acima este tipo de ação judicial costuma ser analisada rapidamente pela Justiça e, em cidades como São Paulo, por exemplo, em média após 48 horas é possível obter a decisão acerca da liminar, o que pode garantir desde logo o tratamento pelo plano de saúde. Em outros Estados e cidades também costuma ser rápido, mas pode levar de 05 a 07 dias a obtenção de uma ordem judicial que determine ao plano de saúde o custeio direito do tratamento.

 

Caso a família decida pagar o tratamento, neste caso a ação judicial será proposta para obter o ressarcimento do valor.

 

O ressarcimento do valor não é feito via "liminar", mas ao final do processo. Se você já pagou e informar isto à Justiça o ressarcimento pode levar entre 01 ano a 02 anos, em média, com pequenas variações para mais ou menos, mas este é um prazo médio.

 

Fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde se ainda não foi emitida a Nota Fiscal do seu caso.

 

A Justiça tem decido como nestes casos de capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia diretamente pelo plano de saúde?

Em dezenas de centenas a Justiça já garantiu o fornecimento do tratamento com a órtese craniana há crianças e inclusive o ressacimento dos valores. Há casos em que paciente conseguiram inclusive danos morais pela recusa no fornecimento do tratamento, mas isto é um pouco mais polêmico na Justiça.

 

O ideal é que você fale com seu advogado especialista em plano de saúde sobre as possibilidades e riscos de pedir só a cobertura do tratamento ou também danos morais.

 

Você pode me mostrar uma decisão judicial onde um paciente obteve o direito ao capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia diretamente pelo plano de saúde?

Sim, claro. Vamos transcrever abaixo uma decisão judicial obtida pelo nosso escritório:

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Plano de saúde. (...) Dever de cobertura bem assentado. Paciente a quem indicado fornecimento de órtese e acompanhamento médico para tratamento de assimetria craniana. Alegação de que o tratamento não consta no Rol da ANS. (...) Abusividade. Ausência de cerceamento justamente em razão da matéria articulada em defesa, confrontada com a prova que se quer produzir. Recusa à cobertura indevida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Nesta decisão, a Justiça assim fundamentou:

 

“(...) Cuida-se de recurso interposto contra sentença que julgou procedente a ação, para determinar que as rés arquem com a cobertura integral do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicionais indicado ao autor, sob pena de multa diária. (...)

A alegação de que ao tipo de tratamento indicado não havia previsão contratual não colhe, uma vez que, coberta a doença, cabe ao médico responsável indicar o melhor tratamento ao caso. Como é sabido, o contrato pode delimitar, ressalvada cobertura básica, imposta por lei, as doenças cobertas; não o tipo de tratamento, se conhecido, não experimental, e enfrentá-las.

Por fim, se a órtese é o próprio tratamento, longe de qualquer natureza estética, então de igual modo não incide cláusula excludente.

 

Há mais decisões judiciais que determinaram o fornecimento do capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia diretamente pelo plano de saúde?

Sim, há centenas. Podemos dar outros exemplos de decisões sobre o direito de pacientes que precisavam da órtese:

 

PLANO DE SAÚDE. Ação ordinária de obrigação de fazer (restituição de valores). Negativa de cobertura para colocação de órtese craniana, segurado menor portador de anomalias congênitas (braquicefalia e plagiocefalia posicionais). Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de custeio da órtese que não encontra respaldo legal. Operadora que não pode negar-se à cobertura de procedimentos indicados pelo médico da parte autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Ré que não demonstrou que o tratamento é desnecessário ou que não pode realizá-lo. Tampouco sugeriu procedimento alternativo que garantisse equivalente resultado sinalizado no relatório médico. Dever de reembolso reconhecido. Ressarcimento devido. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Órtese para tratamento de braquicefalia posicional. Ausência de prova sólida que a órtese em questão possa ser produzida, com as mesmas características, na forma proposta pela parte agravante. Necessidade de custeio dos materiais e procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta. Abusividade da negativa de cobertura. Tratamento indicado pelo médico responsável. Decisão mantida. Recurso desprovido.

 

Que documenos eu preciso ter para exigir do plano de saúde o fornecimento do capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia diretamente, ou então para ser reembolsado?

Tenha em mãos um bom relatório médico indicando a necessidade urgente do tratamento, cópia da certidão de nascimento da criança, carteira do plano de saúde, além do RG e do CPF do pai ou da mãe. Se quiser apenas o ressarcimento, não se esqueça de trazer a Nota Fiscal do valor gasto. 

 

Caso tenha feito a solicitação prévia ao plano de saúde, por favor, traga estes documentos e a negativa de atendimento. É seu direito exigir por escrito as razões da negativa do plano de saúde.

 

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