Saiba como conseguir o Trastuzumabe Deruxtecan pelo plano de saúde

Saiba como conseguir o Trastuzumabe Deruxtecan pelo plano de saúde

 

Com o medicamento já registrado pela Anvisa, Justiça tem determinado que o anticorpo conjugado Trastuzumabe Deruxtecan deve ser fornecido por todos os planos de saúde

 

Independentemente se o tratamento não está na bula (off label) ou no rol da ANS, é possível obter o tratamento

 

Apesar de ter sido aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) apenas para o tratamento do câncer de mama Her2+, é possível também obter o medicamento Trastuzumabe Deruxtecan pelo plano de saúde se houver a recomendação clínica que justifique, ainda que seja um tratamento off label, ou seja, o tratamento com Trastuzumab Dexrutecan relacionado a outras doenças que não constam em sua bula aprovada pela Anvisa.

 

O medicamento Trastuzumabe Deruxtecan é também conhecido pelo nome comercial Enhertu e, ainda que a operadora de saúde ou seguro saúde se recuse a fornecê-lo, alegando, por exemplo, não haver cobertura contratual devido a ausência de indicação em bula ou por qualquer outro motivo, você pode recorrer à Justiça para que o plano de saúde seja obrigado a custear esta medicação, conforme explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar USP de Ribeirão Preto, do ILMM em Recife e da EPD em São Paulo, também advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

 

Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Trastuzumabe Deruxtecana (também conhecido por Trastuzumabe Deruxtecan), continue a leitura deste artigo elaborado e descubra em quais casos você pode conseguir esta medicação pelo plano de saúde e quando será necessário recorrer à Justiça.

 

O que você verá aqui:

  1. O que diz a bula do Trastuzumabe Deruxtecan aprovada pela Anvisa?

  2. Em quais casos é possível conseguir o Trastuzumabe Deruxtecana pelo plano de saúde?

  3. A decisão da Justiça acerca do “rol taxativo” pelo STJ pode afetar esse tipo de caso?
  4. Os planos de saúde cobrem o Trastuzumabe Deruxtecana para tratamento off label?

  5. Como saber se tenho direito ao Trastuzumabe Deruxtecana por meu plano de saúde?

  6. O que é preciso para entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde?

  7. Em quanto tempo é possível conseguir o Trastuzumabe Deruxtecana através da Justiça?

O que diz a bula do Trastuzumabe Deruxtecana aprovada pela Anvisa?

O Trastuzumabe Deruxtecana é um anticorpo conjugado que foi recentemente registrado pela Anvisa para uso no Brasil. De acordo com a bula, o medicamento é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama HER-2 positivo irressecável ou metastático com exposição prévia a ≥ 2 linhas de tratamento sistêmico na doença avançada, mas ele tem sido usado para o tratamento de diversos tipos de tumores, sobretudo depois que o Congresso ASCO nos Estados Unidos (o principal Congresso de oncologia no mundo) apresentou resultados para o tratamento de câncer de mama, pulmão, entre outros.

 

A aprovação da Anvisa foi baseada nos resultados de um estudo científico que demonstrou a eficácia da medicação para o tratamento de pacientes acometidas por este tipo específico de câncer de mama.

 

Os resultados positivos deste medicamento para o tratamento do câncer de mama Her2+ foi amplamente discutido, inclusive, na última ASCO (American Society of Clinical Oncology), principal conferência internacional de oncologia. De acordo com o estudo DESTINY-Breast 04 apresentado na ocasião, o Trastuzumabe Deruxtecana aumentou de maneira significativa a mediana de sobrevida livre de progressão e a sobrevida global dos pacientes. 

 

A Food and Drugs Administration (FDA), equivalente americana da Anvisa, também tem revisado os estudos e aprovado a indicação do Trastuzumabe Deruxtecan para tratamentos como câncer de pulmão, por exemplo, pois estudos publicados pela ASCO (Sociedade Americana de Oncologia Clínica) mostram a efetividade do tratamento para outros tantos tumores.

 

Na Anvisa, apesar de ainda não ter sido registrado para outras doenças, o Trastuzumabe Deruxtecana está sendo recomendado por médicos de todo o país para câncer de pulmão Her2+, câncer gástrico Her2+ e adenocarcinoma da junção esofagogástrica, também com base em estudos científicos que comprovam a eficácia do medicamento para o tratamento de pacientes acometidos por essas doenças.

 

Isto é o que chamamos de indicação de uso off label, ou seja, quando o medicamento é recomendado para uma doença que ainda não foi listada na bula, mas que tem embasamento científico que corrobora com a recomendação médica.

Saiba como conseguir o Trastuzumabe Deruxtecana pelo plano de saúde

Imagem de Vinzenz Lorenz M por Pixabay

Qual o preço do Trastuzumabe Deruxtecan?

Atualmente o preço do Trastuzumabe Deruxtecan é de R$147.038,97 por aplicação e os planos de saúde são obrigados a pagar, podendo em algumas situações ser exigido também do SUS. O valor foi obtido a partir de orçamentos elaborados por hospitais.

 

Em quais casos é possível conseguir o Trastuzumabe Deruxtecana pelo plano de saúde?

Havendo prescrição médica baseada em ciência é possível obrigar o plano de saúde a pagar o Trastuzumabe.

Automaticamente os planos de saúde devem, obrigatoriamente, fornecer o Trastuzumabe Deruxtecana para pacientes que atendem às especificações da bula aprovada pela Anvisa, ou seja, com câncer de mama HER-2 positivo irressecável ou metastático com exposição prévia a ≥ 2 linhas de tratamento sistêmico na doença avançada.

 

Mas o que ocorre, em muitos casos, é que quando há indicação de tratamento conforme a bula, as operadoras negam a cobertura devido ao fato de o medicamento ainda não ter sido incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e nesses casos o paciente deve ir à Justiça, como já tem ocorrido em dezenas de casos.

 

O professor e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, ressalta que o fato de o Trastuzumabe Deruxtecana ainda não ter sido incluído no rol da ANS não pode ser usado como justificativa para negar o tratamento aos segurados.

 

Isto porque o rol da ANS não pode ser colocado acima da lei que possibilita a cobertura deste tipo de medicação. Segundo a Lei dos Planos de Saúde, o principal critério que determina a cobertura contratual de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa, e o Trastuzumabe Deruxtecana é registrado desde outubro de 2021.

 

“Nenhuma regra da ANS pode contrariar a lei, isso a gente chama de princípio da hierarquia de normas. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS”, completa.

 

Nesse sentido, Elton Fernandes recomenda que se recorra à Justiça a fim de obter o Trastuzumabe Deruxtecana pelo plano de saúde, já que não é uma opção esperar as demoras da ANS para incluir a medicação em seu rol de procedimentos.

 

“A ANS tem a prerrogativa de incluir as medicações dentro do Rol de Procedimentos. Acontece que essa inclusão não tem data para acontecer e, muitas vezes, demora anos. Há exemplos de medicamentos para câncer no Brasil que estão aprovados pela Anvisa há 5, 6, 7 anos e que nunca foram incluídos pela ANS dentro do Rol. Ou seja, não adianta a esse paciente esperar, até porque a gente sabe que quem tem câncer tem urgência e não pode esperar as delongas da ANS para incluir esse medicamento”, pondera Elton Fernandes.

 

Vale ressaltar que, recentemente, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que o rol da ANS é taxativo, mas, na prática, isto não significa que somente os medicamentos e procedimentos que constam na listagem devem ser cobertos.

 

“Significa, apenas, que o Rol de Procedimentos da ANS é a cobertura prioritária dos planos de saúde. Porque, mesmo quando eles dizem que é taxativo, admite-se que outros tantos tratamentos, exames e procedimentos fora do rol da ANS continuam podendo ser cobertos pelos planos de saúde”, explica Elton Fernandes.

 

A decisão da Justiça acerca do “rol taxativo” pelo STJ pode afetar esse tipo de caso?

Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.

 

Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.

 

Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.

 

Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:

 

Os planos de saúde cobrem o Trastuzumabe Deruxtecana para tratamento off label?

Geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento do Trastuzumabe Deruxtecana quando indicado para o tratamento de uma doença que não consta na bula aprovada pela Anvisa, o que chamamos de tratamento off label. A principal justificativa é a de que, como não está aprovado na bula, o tratamento é experimental e, portanto, sem cobertura contratual.

 

Entretanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que o tratamento off label nada tem a ver com o uso experimental de um medicamento. Mas, de forma abusiva, as operadoras de saúde criam essa confusão entre os dois conceitos, na tentativa de se eximir da responsabilidade de pagar pelos tratamentos de alto custo, como é o caso do Trastuzumabe Deruxtecana.

 

“Para sintetizar, eu diria a você que off label é aquilo que não está na bula, mas cujo princípio ativo, como é o caso do Trastuzumabe Deruxtecana, está aprovado pela Anvisa. E experimental é aquilo que não possui qualquer evidência científica de que possa servir ao caso”, detalha Elton Fernandes.

 

Veja, nenhuma operadora de saúde está obrigada a pagar por um tratamento experimental. Mas este, definitivamente, não é o caso do Trastuzumabe Deruxtecana para o tratamento do câncer de pulmão Her2+, do câncer gástrico Her2+, do adenocarcinoma da junção esofagogástrica ou de qualquer outra doença que tenha embasamento científico para a recomendação médica. E, nestes casos, o plano de saúde deve fornecer o medicamento.

 

“O simples fato de ser off label não significa que o plano de saúde pode se eximir da cobertura desse tipo de medicamento”, afirma o advogado Elton Fernandes.

 

Como saber se tenho direito ao Trastuzumabe Deruxtecana por meu plano de saúde?

De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, todos os planos de saúde devem cobrir o Trastuzumabe Deruxtecana sempre que houver recomendação médica fundamentada, seja para o tratamento indicado em bula ou para outras doenças, conforme já explicamos. E, caso se recusem a fazê-lo, podem ser obrigados pela Justiça a fornecer a medicação de acordo com a prescrição do médico.

 

Por isso, não importa qual tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - tampouco a operadora de saúde que lhe presta a assistência médica - Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra. Conforme ressalta o professor e advogado Elton Fernandes, a lei que permite o acesso ao Trastuzumabe Deruxtecana vale para todos os planos de saúde, sem exceção.

 

Não seria melhor entrar com ação contra o SUS para cobertura do Trastuzumabe Dexrutecan?

O SUS demora bastante para cumprir as ordens judiciais e quem tem câncer tem urgência. Portanto, a estratégia de processar o sistema público de saúde através da União, Estado ou município pode ser uma estratégia arriscada que precisa ser discutida com um advogado experiente e especialista no tema. Há casos onde mesmo com a liminar deferida pela Justiça o sistema público demorou meses para cumprir a decisão e isso nos traz muitas preocupações.

Ao mesmo tempo, pelo plano de saúde (seja ele qual for) tende a ser mais rápido o cumprimento da ordem judicial. Há casos no escritório onde entramos com ação numa sexta-feira, conseguimos a liminar numa segunda-feira, por exemplo, e na quarta-feira da mesma semana a pessoa já estava fazendo a primeira aplicação de Trastuzumabe Dexrutecan e, portanto, é preciso avaliar com muita calma e discutir opções e estratégias com um advogado especialista em plano de saúde.

 

Já existem decisões da Justiça determinando o fornecimento de Trastuzumabe Dexrutecan pelo plano de saúde?

Sim, já existem jurisprudências sobre o tratamento com o medicamento Trastuzumabe Dexrutecan pelo plano de saúde. Veja abaixo três decisões recentes obtidas pelo escritório:

 

Defiro a prioridade na tramitação, com fulcro no art. 1.048, I do Código de Processo Civil. Anote-se. Trata-se de pedido pelo qual a autora visa compelir a ré, com quem mantém contrato de assistência médica (fls. 16/17), a fornecer medicamento necessário ao tratamento de câncer de pulmão, do qual é portadora. O pedido veio amparado de relatório médico (fl. 25), que noticia ser a autora portadora de Neoplasia Maligna de Pulmão, tendo sido submetida a tratamentos pretéritos, com progressão da doença em osso e pulmão, razão pela qual foi prescrito o medicamento TRASTUZUMABE DERUXTECAN 5.4 mg/kg a cada três semanas. Dessa forma, resta evidente a presença da possibilidade do dano irreparável à autora, que necessita do medicamento prescrito pelo médico que a acompanha e que pode ter o seu quadro de saúde agravado, ou deixar de obter a cura almejada, caso não concedida a tutela, sobretudo em razão da recusa da requerida quanto ao cumprimento da providência (fl. 31). Em casos onde está em jogo a sobrevivência humana ou a busca da recuperação da saúde, impõe-se a proteção do interesse preponderante do paciente aos da empresa de seguro-saúde. Ante o exposto, defiro o pedido de tutela para determinar que a requerida proceda ao custeio do medicamento prescrito para o tratamento da autora (TRASTUZUMABE DERUXTECAN), nos termos da prescrição médica e durante o prazo em que houver prescrição para tal tratamento, e sem que ocorra interrupção, fornecendo o medicamento no prazo de 5 dias, sob pena de multa. Providencie o cartório a comunicação da ré sobre a presente decisão, através de e-mail.

 

Em outra decisão que confimou a liminar concedida:

 

Diante do exposto, extinguindo a ação com fundamento no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTE o pedido formulado para, tornando definitiva a liminar concedida (fls. 80/81), condenar a ré a fornecer o medicamento prescrito para tratamento da autora trastuzumabe deruxtecan (Enhertu), para tratamento do câncer, nos exatos termos do pedido médico (fl. 25) e pelo prazo que perdurar a sua prescrição, sem que ocorra interrupção

 

Ainda, em novo processo:

 

Defiro a tramitação processual prioritária, com amparo no art. 1.048, inciso I, do CPC. Anote-se. Em juízo de cognição sumária, verifica-se a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória. A autora faz prova documental de que é beneficiária de seguro-saúde da ré (fls. 25) e de que recebeu indicação do uso do medicamento Trastuzumabe Deruxtecana (nome comercial Enhertu) para tratamento de câncer de mama (fls. 29/30). Há prova também da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde (fls. 37), que, segundo informado na inicial, baseou-se no fato de se tratar de uso off label do medicamento ao caso. Sendo assim, a princípio, a recusa da ré em conceder a cobertura se revela abusiva, por caracterizar fracionamento do tratamento de doença que conta com cobertura contratual, acarretando situação de extrema desvantagem ao consumidor que necessita do medicamento de forma justificada. Desta feita, CONCEDO a tutela antecipada de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento da autora com o medicamento Trastuzumabe Deruxtecana (nome comercial Enhertu), conforme prescrição médica (fls. 29/30), no prazo de cinco dias úteis

 

Há outras tantas jurisprudência de Trastuzumabe Deruxtecan pelo plano de saúde, mas citamos três casos apenas para que possa se compreender que é possível buscar o tratamento pelo convênio médico através de bom relatório médico e advogado experiente.

 

O que é preciso para entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde?

Para ingressar com a ação judicial a fim de obter o Trastuzumabe Deruxtecana pelo plano de saúde, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.

 

“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o Trastuzumabe Deruxtecana é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta.

 

Elton Fernandes ressalta a importância de procurar um profissional especialista ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e esteja habituado a manejar as regras do setor, para representá-lo adequadamente.

 

“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso ao tratamento”, destaca Elton Fernandes.

 

Em quanto tempo é possível conseguir o Trastuzumabe Deruxtecana através da Justiça?

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, relata que, não raramente, pacientes que ingressam com ação judicial a fim de obter o Trastuzumabe Deruxtecana, recebem a medicação em poucos dias após o início do processo.

 

Isto porque, geralmente, as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos para o câncer costumam ser feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito dos pacientes. Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, Elton Fernandes afirma que os juízes dão prioridade àquelas feitas com pedido de liminar.

 

“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse tratamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você a medicação”, detalha o advogado.


Elton Fernandes lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação a fim de obter a cobertura do Trastuzumabe Deruxtecana pelo plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

 

“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.


 

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Trastuzumabe Deruxtecana pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor em todo Brasil, pois o processo judicial é inteiramente eletrônico.

Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

Elton Fernandes fala sobre o reajuste dos planos de saúde no Programa Mulheres

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

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