Terapia fotodinâmica (PDT) pelo plano de saúde: saiba como!

Se você tem dúvidas sobre a cobertura de terapia fotodinâmica (PDT) pelo plano de saúde, saiba que, antes de qualquer coisa, é importante entender melhor o que é, como funciona e em quais casos esse tipo de tratamento pode ser indicado.

A terapia fotodinâmica tem sido utilizada para tratamento de alguns tipos de câncer de pele e, sempre que houver prescrição médica para sua utilização por motivos não meramente estéticos, a terapia deve ser custeada pelo plano de saúde. 

“Mesmo que também haja um ganho estético, mas desde que o tratamento não esteja recomendado exclusivamente para este fim, os planos de saúde devem ser responsabilizados pelo custeio”, destaca Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.

É possível encontrar, na Justiça, decisões determinando a cobertura de terapia fotodinâmica pelo plano de saúde, ainda que o procedimento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde).

• Em quais casos a cobertura deve ser obrigatória?
• Como agir caso o custeio seja negado pelo plano?

O tema não é novo para a Justiça, que já garantiu o acesso ao tratamento pelo plano de saúde em diversas oportunidades. Para continuar a leitura deste artigo e conhecer melhor seus direitos, clique no botão abaixo!

Por que os planos de saúde devem custear a terapia fotodinâmica?

A realização de terapia fotodinâmica (PDT) pelo plano de saúde normalmente é negada pelo fato de o procedimento não fazer parte do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e ser considerado como um tratamento estético.

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.

Veja o que já decidiu a Justiça sobre a cobertura de terapia fotodinâmica pelo plano de saúde na determinação abaixo:

"(...) Rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda catalogado o medicamento ou o tratamento para o tipo de câncer de que padece o paciente. Como é elementar, não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados pela comunidade médica com base científica. (...)" (Apelação Cível n° 623.181-4/2, São Paulo, 4a Câmara de Direito Privado)".

O advogado especialista em ação contra plano de saúde ainda destaca que o procedimento não é indicado com finalidade meramente estética, sendo prescrito para o tratamento de alguns tipos de câncer de pele, como o carcinoma basocelular.

Como agir caso o custeio da terapia fotodinâmica seja negado?

O paciente que apresentar prescrição médica e não lhe for garantido acesso ao tratamento poderá procurar advogado especialista em Direito à Saúde para manejar ação judicial, inclusive com pedido de liminar. 

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter acesso ao procedimento. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.

No caso abaixo, a cobertura da terapia fotodinâmica (PDT) pelo plano de saúde também foi determinada judicialmente. Observe:

"PLANO DE SAÚDE - DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA E OBRIGAÇÃO DE FAZER - Sentença - Nulidade - Inocorrência - Atendimento dos requisitos exigidos pelo art. 458 do CPC - Ilegitimidade ativa – Descabimento - Nítido o liame existente entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde, o que lhe confere legitimidade e interesse em postular a declaração de nulidade de cláusulas contratuais - Negativa de cobertura para TERAPIA FOTODINÂMICA - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não se trata de tratamento previsto no rol de procedimentos médicos da ANS - Inadmissibilidade - Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § Io, II, do CDC - A prevalecer somente a cobertura ali prevista, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina - Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do estado de saúde da apelada, com risco de perda de visão - Existência de relação de consumo – Recusa da ré injustificada - Exclusão invocada pela seguradora que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC - Procedência corretamente decretada - Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina - Cobertura devida - Sentença mantida - Recurso improviso." 

Como se vê, a Justiça ressalta que a interpretação contratual deve se ajustar ao avanço da medicina, afinal, a negativa de cobertura do procedimento contraria a finalidade do contrato e representa “abusividade que afronta ao CDC”.

Assista ao vídeo abaixo sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e entenda melhor como funciona esse tipo de ação:

O que é necessário para conseguir uma liminar?

Com uma liminar, a cobertura da terapia fotodinâmica (PDT) pelo plano de saúde pode ser determinada em poucos dias. Para que isso seja possível, apresente a negativa do plano de saúde por escrito e um relatório médico bastante detalhado.

“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você realize esse procedimento em um curto espaço de tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.

Além disso, documentos pessoais, relatórios e exames, a carteirinha do plano de saúde, a cópia do contrato e os comprovantes dos últimos pagamentos podem ser úteis para que o processo contra o plano de saúde possa ser aberto.

Em caso de dúvida, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde e entenda melhor quais são os seus direitos e como funciona esse tipo de ação. Lute pelo seu direito e não deixe de realizar o tratamento que lhe foi prescrito.