Skyrizi® (risanquizumabe): plano de saúde e SUS devem cobrir

Skyrizi® (risanquizumabe): plano de saúde e SUS devem cobrir

 

Diversas decisões judiciais têm determinado que plano de saúde e SUS devem cobrir Skyrizi (risanquizumabe), medicamento indicado em bula para o tratamento de psoríase em placa moderada a grave em pacientes adultos.

 

O medicamento possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por essa razão, deve ser coberto pelos planos de saúde e fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) aos pacientes que não podem custeá-lo.

 

  • O diz a Justiça sobre a cobertura de medicamento off label?
  • Como a Justiça se posiciona sobre o rol da ANS?
  • O que pode ser feito em caso de negativa de cobertura?
  • É possível ter acesso ao medicamento pelo SUS?

 

Continue a leitura desse artigo e veja as orientações do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.

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Meu plano de saúde alega que o meu tratamento com risanquizumabe é off label. A cobertura pode ser negada nesse caso?

Não. O Skyrizi tem registro sanitário na Anvisa e, desta forma,  não pode mais ser considerado como experimental. Sendo assim, plano de saúde e SUS devem cobrir Skyrizi (risanquizumabe)O que define que um medicamento é experimental é o fato da medicação não ter uma eficácia comprovada pela ciência.

 

É comum, no entanto, que os planos de saúde neguem a cobertura do medicamento com base no uso off label, ou seja, para um tratamento que não possui previsão em bula. Mesmo nesses casos, a cobertura deve ser obrigatória.

 

O médico pode justificar a necessidade do medicamento e elaborar um relatório clínico para esclarecer as razões pelas quais ele entende que o Skyrizi pode ter efeito para tratar uma doença que não está prevista na bula.

 

O plano alega que o risanquizumabe não está no rol da ANS. Tenho direito ao medicamento?

Sim, mesmo fora do rol de procedimentos da ANS é seu direito o uso do medicamento indicado pelo médico de sua confiança. Importa sempre que o medicamento esteja registrado pela Anvisa.

 

“Todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Veja: mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara o advogado Elton Fernandes.

 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é apenas o mínimo que os planos de saúde devem cobrir. Da mesma forma, as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não podem limitar a prescrição médica.

 

O que posso fazer caso o plano negue a cobertura?

Caso o seu convênio médico negue a medicação, é possível ingressar com uma ação na Justiça que pode determinar que plano de saúde deve cobrir Skyrizi (risanquizumabe). Confira algumas decisões que já garantiram o custeio:

 

Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer – Determinação de fornecimento do medicamento Skyrizi (Risanquizumabe) mesmo fora do rol da ANS. Rol de procedimentos da ANS que não pode contrariar a lei e não é um fim em si mesmo. Manutenção da decisão.

 

PLANO DE SAÚDE – Decisão de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Skyrizi (Risanquizumabe 75mg), sob pena de multaRecusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tem cobertura pela ANS, uma vez que o referido tratamento está em desacordo com a diretriz de utilização DUT 65 – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Recurso desprovido

 

Por meio de um pedido de tutela de urgência (que é sinônimo de "liminar"), você pode conseguir o direito a medicação rapidamente. Em cidades como São Paulo, por exemplo, a liminar é analisada em média em 48 horas. 

 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

 

 

Para garantir a agilidade com a qual o juiz irá determinar o custeio da medicação, é fundamental ter em mãos um relatório médico bastante detalhado sobre o caso e um documento comprovando a negativa do plano de saúde.

 

O que deve conter no relatório médico?

É importante que seu médico faça um bom relatório contando todos os detalhes do seu caso clínico, explicando os motivos pelo qual o Skyrizi foi indicado. Quanto mais detalhes tiver o relatório médico, melhor será para conseguir a liminar. 

 

No caso das ações contra o SUS, o relatório deve indicar que outras medicações disponibilizadas pelo Sistema não apresentam os mesmos resultados e o paciente deve comprovar que não pode custear por conta própria o medicamento.

 

Paguei o medicamento. Posso conseguir o reembolso pelo plano de saúde?

Sim. Caso você tenha pagado o tratamento por conta própria, você pode entrar com uma ação Judicial solicitando o reembolso das custas do medicamento. A Justiça tem entendido que os prazos para entrar com um pedido de reembolso na Justiça variam de 3 a 5 anos, porém, há casos na Justiça que o prazo foi estendido para 10 anos.

 

Lute pelo seu direito. A Justiça entende que plano de saúde e SUS devem cobrir Skyrizi (risanquizumabe) e o paciente que possui prescrição médica não deve ficar sem o tratamento indicado.

Consulte um especialista e tire suas dúvidas

A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde está preparada para atuar em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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