A Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura do pazopanibe (Votrient®) para o tratamento do sarcoma de partes moles. Justiça já confirmou, em diversas jurisprudências, inclusive deste escritório, a obrigação de fornecimento deste medicamento por todos os planos de saúde
O medicamento pazopanibe (Votrient®) deve ser fornecido por todos os planos de saúde sempre que recomendado pelo médico para o tratamento do sarcoma de partes moles (STS) avançado.
E mesmo que o convênio se recuse a cobri-lo, apenas porque o pazopanibe não está listado no rol da ANS para tratar sarcoma de partes moles, você pode conseguir que a Justiça o obrigue a fornecer a medicação.
Isto porque essa é uma negativa abusiva, já que a lei que determina a cobertura do medicamento é superior à ANS e suas regras.
Do mesmo modo, não importa qual tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - nem qual operadora de saúde lhe presta assistência - Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, todos os planos de saúde devem fornecer este tipo de medicação. Por isso, você não deve se contentar com a negativa à cobertura do seu tratamento.
Quer saber como ter acesso a este medicamento mesmo após a recusa do seu plano de saúde?
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito. Entenda como é possível obter a cobertura do pazopanibe pelo plano de saúde, a seguir.
Vá direto ao ponto:
O medicamento pazopanibe, comercialmente conhecido como Votrient®, é indicado em bula para:
De acordo com a bula, este medicamento funciona como um inibidor do desenvolvimento de células cancerígenas, podendo, em alguns casos, até destruí-las.
O pazopanibe (Votrient) é comercializado em comprimidos duros com 200 mg ou 400 mg. É possível encontrá-lo em caixas com 30 ou 60 unidades, que podem custar até R$ 13 mil, de acordo com o local ou com a dosagem.
Ou seja, o Votrient é um medicamento de alto custo.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o pazopanibe (Votrient®) para o sarcoma de partes moles porque este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A verdade é que o pazopanibe já consta no rol da ANS. Contudo, o medicamento só foi listado para o tratamento do carcinoma de células renais (CCR) avançado e/ou metastático.
Ou seja, a ANS deixou de lado, inclusive, a outra indicação de tratamento da bula - que é o de sarcoma das partes moles. O que é ilegal.
Os planos de saúde, por sua vez, usam essa brecha para negar o fornecimento do pazopanibe para tratar o sarcoma de partes moles.
Mas, como mencionamos, a recusa é abusiva e existe jurisprudência favorável ao caso.
“O simples fato do pazopanibe (Votrient®) não estar no rol de procedimentos da ANS para sarcoma, ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, destaca Elton Fernandes.
Mas não é por menos que os planos de saúde agem desta maneira. Como mencionamos, o Votrient® é um medicamento de alto custo para os planos de saúde, por isso a resistência em fornecê-lo para o tratamento do sarcoma de partes moles.
Deixar de fornecer o medicamento por um mês, por exemplo, pode fazer com que o plano de saúde economize dinheiro suficiente para custear os gastos de eventual ação judicial.
No entanto, o valor do medicamento não muda, em nada, o direito do paciente ao tratamento prescrito por seu médico.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como Pazopanibe (Votrient®), e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, como sabemos, o pazopanibe está registrado pela Anvisa no Brasil.”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
De forma alguma. O rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios são obrigados a cobrir, e não de sua totalidade.
Ou seja, mesmo com pazopanibe no rol apenas para câncer de rim e não para sarcoma, o paciente pode exigir este direito na Justiça.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência reguladora estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar e, por exemplo, excluindo um medicamento aprovado pela Anvisa para um tratamento da cobertura dos planos de saúde. A situação é abusiva e beira o absurdo. A lei 9961 apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.
Entretanto, a ANS criou alguns critérios para que os pacientes possam acessar os medicamentos através dos planos de saúde.
Esses critérios estão no anexo 2 do Rol de Procedimentos, que traz algumas Diretrizes de Utilização Técnica - situações em que a ANS entende que deve haver a cobertura do medicamento.
Uma dessas diretrizes não é atendida, por exemplo, quando o médico faz a recomendação de um medicamento para um tratamento não listado no rol da ANS, como é o caso do uso do pazopanibe para o sarcoma de partes moles.
“O que acontece é que os planos de saúde subverteram essas recomendações da ANS numa situação em que eles só cobrem se essas diretrizes forem atendidas pelo paciente. Vide o caso do pazopanibe que tem indicação em bula, mas não é coberto pelo plano no caso do sarcoma. Portanto, se eventualmente no seu caso clínico essas diretrizes da ANS não forem atendidas, é possível que seu plano de saúde recuse o tratamento, mas recusa será sempre ilegal”, relata o advogado Elton Fernandes.
A verdade é que o rol da ANS é atualizado geralmente a cada dois anos e para cada inclusão proposta é feita uma análise direcionada à doença que será tratada com o medicamento.
Esse processo acaba sendo lento e não dá conta de todos os tratamentos a serem listados, por isso o rol acaba desatualizado.
No entanto, Elton Fernandes explica que a defasagem do rol da ANS não pode ser ignorada, tampouco usada para limitar o acesso dos segurados aos tratamentos prescritos por seus médicos e o caso do pazopanibe (Votrient®) para sarcoma das partes moles mostra bem isto.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários, autorizando que as operadoras recusem tratamentos, como no caso do pazopanibe (Votrient®) ”, ressalta Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que determinou o custeio do tratamento do sarcoma de partes moles com o pazopanibe pelo plano de saúde, após o mesmo ter recusado a cobertura a um paciente sob a alegação de não obrigatoriedade do tratamento não previsto no rol da ANS:
APELAÇÕES. Seguro saúde. Negativa de fornecimento de medicamento (Pazopanibe/Votreint), indicado para o tratamento de fibrossarcoma de primário em membro superior direito (CID10 – C49), em estágio IV, com metástases pulmonais e pleurais. (1) DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO INSTRUTÓRIO: Indeferimento. Desnecessidade de produção do meio de prova pretendido, ante a suficiência daqueles já carreados aos autos pelas partes na fase postulatória. (2) DA OBRIGAÇÃO DE FAZER: Abusividade da negativa de cobertura. Situação grave atestada em laudo médico, funcionando o tratamento como último recurso para a preservação da saúde e vida do paciente. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância da alegação de que o procedimento indicado não atenderia à Diretriz de Utilização (nº 64) da ANS (Súmulas 95, 96 e 102, TJSP). Fornecimento devido. Atenuação do 'pacta sunt servanda' em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida.
Note que, na decisão judicial que condenou o convênio ao fornecimento pazopanibe, o juiz ressalta a “irrelevância da alegação de que o procedimento indicado não atenderia à Diretriz de Utilização (nº 64) da ANS”.
O principal critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelos planos de saúde, de acordo com a lei, é o registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
Elton Fernandes lembra, ainda, que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
O pazopanibe tem registro sanitário desde 2016 e o sarcoma de partes moles está listado no código CID C-49. Por isso, sob todos os aspectos da lei, não há o que se questionar sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento do sarcoma de partes moles com o pazopanibe pelos planos de saúde.
Veja, a seguir, mais um exemplo de sentença que condenou o convênio ao custeio deste tratamento baseado em todos esses aspectos legais:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Beneficiária portadora de neoplasia maligna (câncer). Afastamento da cobertura do medicamento. Impertinência. Existência de prescrição médica quanto ao medicamento (PAZOPANIBE). Medicamento associado a tratamento quimioterápico. Entendimento da súmula 95 e 102 do E. TJSP. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.
A primeira providência que você deve tomar ao receber a negativa do plano de saúde para o tratamento do sarcoma de partes moles com o pazopanibe (Votrient®) é exigir que ele lhe forneça as razões pelas quais não irá fornecer o medicamento por escrito.
Segundo o advogado, a segunda providência é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, detalhando seu histórico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é essencial para o seu caso.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, detalha Elton Fernandes.
Com esses documentos em mãos, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para representá-lo perante a Justiça contra o convênio.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Não, de acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, ações contra planos de saúde costumam ter preferência na análise dos juízes, uma vez que podem envolver risco de danos à saúde e à vida do segurado.
Além disso, Elton Fernandes conta que esse tipo de ação, geralmente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do início do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.
Ele ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do pazopanibe (Votrient®) para sarcoma de partes moles pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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