Advogado para negativa de plano de saúde: quando procurar e o que fazer contra a recusa

Quando procurar um advogado para negativa de plano de saúde

A via jurídica passa a fazer sentido em três situações: a negativa persiste depois do pedido de reanálise e da reclamação na ANS; a urgência clínica não comporta a espera pelos prazos administrativos; ou a recusa envolve questão que depende de prova técnica, como o tratamento fora do rol da ANS.

Em qualquer delas, o ponto de partida é a negativa por escrito, que a operadora é obrigada a entregar. O acesso ao Judiciário não depende de esgotar a via administrativa (Constituição Federal, art. 5º, XXXV), mas a reanálise e a NIP costumam resolver parte das recusas em poucos dias úteis e deixam registro da negativa.

O tipo de procedimento negado também orienta a análise:

Negativa de exame

A recusa de cobertura para exames, como PET-CT ou sequenciamento do exoma, é comum, especialmente quando o procedimento é considerado de alto custo ou não consta no rol da ANS. No entanto, quando há prescrição médica e o exame é necessário para diagnóstico ou tratamento de doença coberta, a negativa pode ser considerada abusiva. No Tribunal de Justiça de São Paulo, a Súmula 96 estabelece que, havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Negativa de cirurgia

Procedimentos cirúrgicos, inclusive por técnicas modernas como a videolaparoscopia ou cirurgia robótica, também podem ser negados com base em limitações contratuais ou no rol da ANS. Na negativa de cirurgia por técnica, a análise parte do relatório do cirurgião que justifica a escolha e do que o contrato e o rol da ANS preveem para o procedimento.

Negativa em urgência ou emergência

Em casos de urgência ou emergência, a negativa de cobertura é ainda mais grave, especialmente quando envolve internações. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que, após 24 horas da adesão ao plano, a cobertura para situações de urgência ou emergência é obrigatória, independentemente de carências contratuais.

O prazo máximo de carência para esses casos é de 24 horas (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"). O art. 35-C da mesma lei define emergência como o caso que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico assistente, e urgência como o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

Nesses casos, a operadora deve responder de imediato, e a espera pela via administrativa costuma ser incompatível com o quadro clínico. É o cenário em que o pedido de tutela de urgência ao Judiciário aparece com mais frequência.

Reajustes abusivos ou rescisão do contrato

Aumento de mensalidade e cancelamento do contrato seguem regras próprias, como as do reajuste abusivo do plano de saúde, e ficam fora do escopo desta página.

Registrar tudo desde a primeira recusa tem efeito prático: os prazos da operadora, da Ouvidoria e da ANS correm a partir do protocolo, e o pedido judicial de urgência é examinado com base nesses registros.

Quando a lei exige advogado e quando não exige

A reanálise pela Ouvidoria e a reclamação na ANS não exigem advogado: o próprio beneficiário, ou quem o represente, faz o pedido. A RN 623/2024 da ANS proíbe a operadora de exigir formalidades para a reanálise.

Na via judicial, a regra depende do caminho escolhido:

Quem não tem condições de pagar advogado tem direito à assistência jurídica integral e gratuita prestada pelo Estado (Constituição Federal, art. 5º, LXXIV), por meio da Defensoria Pública (art. 134).

No Juizado Especial, o primeiro grau não tem custas (Lei nº 9.099/95, art. 54). As custas da ação contra o plano de saúde na Justiça comum seguem outras regras, inclusive a da gratuidade da justiça para quem não pode pagá-las.

O que faz o advogado na negativa de plano de saúde

O trabalho do advogado começa pela leitura de três documentos, a negativa escrita, o contrato e o relatório médico, e pela pergunta sobre qual regime se aplica à data da recusa. A partir daí, as atividades se dividem entre a via administrativa e a judicial.

Esse tipo de atuação pode envolver:

• Análise da legalidade da negativa: O profissional avalia o contrato, a prescrição médica e a justificativa apresentada pela operadora, a fim de verificar se a recusa está de acordo com a legislação ou se pode ser considerada abusiva. Na negativa por tratamento fora do rol, a análise inclui os cinco critérios da ADI 7.265 e a data da recusa, que define o regime aplicável.
• Acompanhamento da via administrativa: a reanálise na Ouvidoria e a reclamação na ANS podem ser feitas pelo próprio beneficiário; quando o advogado atua nessa fase, organiza a documentação e o controle dos prazos.
• Pedido de liminar contra negativa do plano de saúde: Em situações de urgência, pode ser proposta uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), para que o caso seja apreciado de forma mais rápida.
• Busca por reembolso: Caso o paciente tenha arcado com o custo do procedimento, é possível discutir o ressarcimento dos valores, com atualização monetária. Dependendo das circunstâncias, também pode ser avaliada a existência de dano moral. O pedido de reembolso do plano de saúde depende dos comprovantes do que foi pago.
• Processo eletrônico: a tramitação judicial é majoritariamente digital, e o andamento pode ser acompanhado sem deslocamento.

A análise jurídica leva em consideração normas da ANS e o entendimento dos tribunais sobre o tema.

Como agir após a negativa de cobertura: o caminho administrativo

A sequência que preserva todas as opções é: negativa por escrito, documentos médicos, reanálise na Ouvidoria e reclamação na ANS; a via judicial vem em seguida ou, havendo urgência, em paralelo.

Se o plano de saúde negou cobertura, algumas medidas podem ser adotadas para avaliar e buscar os direitos do paciente:

1. Guarde a negativa por escrito: pela Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, toda negativa tem de ser reduzida a termo, independentemente de pedido, com o motivo detalhado e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, em formato que permita download. Se a recusa veio por telefone, o número de protocolo do atendimento registra o pedido. A RN 623/2024 revogou a RN 395/2016, que regulava o tema antes.
2. Reúna documentos: É importante reunir a prescrição médica, relatório clínico detalhado e, sempre que possível, o contrato do plano e comprovantes de pagamento. Esses elementos contribuem para a avaliação da situação. O relatório médico costuma ser a peça central: indica o diagnóstico, o tratamento prescrito, a urgência, quando houver, e as alternativas já tentadas.
3. Peça a reanálise à Ouvidoria: no momento da negativa, a operadora tem de informar que o beneficiário pode pedir reanálise, os canais da Ouvidoria e o prazo de resposta, que não passa de 7 dias úteis (RN 623/2024, art. 16).
4. Registre uma reclamação na ANS: O registro junto à agência reguladora pode ser utilizado como medida administrativa, permitindo a apuração da conduta da operadora. Pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), a ANS notifica a operadora, que tem 5 dias úteis para resolver demanda de cobertura assistencial e 10 dias úteis para as demais. A agência orienta reclamar antes na própria operadora e anotar o protocolo, que é o primeiro dado pedido para reclamar do plano de saúde na ANS.
5. Avalie a via judicial: Quando a negativa persiste, pode ser analisada a possibilidade de uma ação judicial, especialmente em situações que envolvem urgência ou risco à saúde. Na ação sobre tratamento fora do rol, o STF exige prova de que a operadora negou, demorou de forma excessiva ou se omitiu, o que reforça o valor da negativa escrita e dos protocolos.

Prazos de resposta da operadora e da ANS

A RN 623/2024 obriga a operadora a dar resposta conclusiva, autorizando ou negando o pedido, dentro de prazos fixos, e proíbe respostas genéricas como "em análise" ou "em auditoria".

Os prazos de resposta não alteram os prazos máximos para a realização do atendimento, que seguem a RN 566/2022 (prazos máximos de atendimento da ANS), conforme o FAQ oficial da ANS sobre a RN 623/2024.

Negativa por tratamento fora do rol da ANS: o que mudou com a ADI 7.265

Desde 18 de setembro de 2025, a cobertura de tratamento que não consta do rol da ANS depende de cinco critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265. A decisão teve relatoria do ministro Luís Roberto Barroso e está resumida no comunicado oficial do STF.

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente;
2. tratamento que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente de análise para inclusão no rol;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
4. comprovação científica de eficácia e segurança;
5. registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Esse regime substituiu os dois critérios alternativos da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 e definiu o rol da ANS como referência básica da cobertura. O regime aplicável depende da data da negativa:

Liminar contra a negativa do plano de saúde

A liminar contra negativa do plano de saúde é uma medida judicial utilizada, especialmente em situações de urgência. Trata-se de uma decisão provisória que pode determinar à operadora a cobertura do procedimento antes do julgamento final do processo, desde que presentes os requisitos legais.

Pelo art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência depende de dois elementos:

• Urgência (perigo de dano): Situação em que a demora na realização do procedimento pode causar agravamento do quadro de saúde ou risco ao paciente.
• Probabilidade do direito: Indícios de que a negativa da operadora pode ser considerada indevida, com base na legislação aplicável e no entendimento dos tribunais.

O prazo para análise do pedido pode variar conforme o caso e o juízo responsável, podendo ocorrer de forma mais célere em razão da natureza da demanda. A avaliação jurídica adequada do caso e a apresentação dos documentos médicos são fatores relevantes para a análise do pedido pelo Poder Judiciário.

A liminar é provisória: pode ser confirmada, modificada ou revogada na sentença. Quando a liminar contra negativa de cobertura é indeferida, cabe agravo de instrumento ao tribunal (Código de Processo Civil, art. 1.015, I).

Base legal contra a negativa de cobertura

A Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor oferecem proteção aos beneficiários. O CDC se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ), e considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV).Algumas garantias importantes incluem:

• Cobertura das doenças da CID: o plano-referência cobre o tratamento das doenças da Classificação Internacional de Doenças, respeitadas as exigências mínimas e as exclusões da Lei nº 9.656/98 (art. 10). Fora do rol, valem os critérios da ADI 7.265.
• Exames com indicação médica: no TJSP, a Súmula 96 afasta a negativa de exames associados a doença coberta pelo contrato quando há expressa indicação médica.
• Atendimento de urgência e emergência: Após 24 horas da adesão ao plano, a cobertura é obrigatória, sem restrições de carência. No TJSP, a Súmula 103 considera abusiva a negativa em urgência ou emergência a pretexto de carência diferente do prazo de 24 horas da Lei nº 9.656/98.
• Súmulas revogadas: o TJSP revogou as Súmulas 100 e 102 em 10 de setembro de 2025. A Súmula 102, sobre tratamento experimental e fora do rol, ainda aparece em textos sobre o tema, mas deixou de valer como fundamento.