Plano de saúde nega cobertura: o que fazer?

Plano de saúde nega cobertura: o que fazer?

Quando o plano de saúde nega cobertura para um exame, tratamento ou cirurgia, o paciente, em momento de fragilidade pelo acometimento da doença, se vê obrigado a pagar pelo procedimento prescrito pelo médico ou ficar sem o atendimento, quando não tem como arcar com seu custo.

 

Mas a verdade é que o beneficiário não deve aceitar a negativa do plano de saúde, pois muitas das negativas dos convênios são consideradas práticas abusivas e indevidas, que ferem os direitos do consumidor.

 

Neste momento, você deve estar se perguntando: o que fazer quando receber uma negativa de cobertura de seu plano de saúde? Como garantir que a operadora custeie o tratamento que você necessita?

 

Para falar sobre o assunto, a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo esclarecendo dúvidas importantes, como:

 

  • Quais as obrigações dos planos de saúde?
  • O que fazer para ter acesso ao tratamento prescrito?
  • Qual o entendimento da justiça em relação a negativa de cobertura?

 

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Como agir em caso de negativa do plano de saúde?

O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, alerta que, em muitos casos, quando o plano de saúde nega cobertura para procedimentos e tratamentos que tenham registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), está cometendo uma ilegalidade.

 

“Toda e qualquer doença listada no código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha o especialista.  

 

O especialista Elton Fernandes explica que, sempre que o seu plano de saúde nega cobertura para o custeio de algum tratamento específico, você deve consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para entrar com uma ação judicial exigindo a cobertura para o procedimento que foi prescrito por um médico de sua confiança.

 

Para que o advogado entre com a ação judicial contra a operadora de saúde, Elton Fernandes afirma que são necessários dois documentos fundamentais para iniciar o processo: um laudo médico explicando a escolha do tratamento e a quantidade de consultas ou terapias e a negativa do plano justificada por escrito.

 

Solicite um bom relatório clínico para o seu médico de confiança. Ele deve detalhar aspectos que indiquem a necessidade do medicamento, exame, terapia, cirurgia, procedimento ou qualquer outro tipo de tratamento que tenha sido negado pelo plano de saúde.

 

Segundo Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, quanto mais detalhado for o relatório médico, quanto mais bem explicada for a necessidade urgente de realizar o procedimento, mais rápida será a obtenção de decisão da Justiça que obrigue a cobertura pelo plano de saúde.

 

“Eu sempre digo para os clientes: o primeiro juiz da causa é você. Você tem que ler o relatório médico e ver no relatório médico que tudo o que está ali é exatamente o que você tem passado nos últimos tempos, é exatamente o que você tem sofrido, e que este relatório indica com clareza quais são os riscos que você corre caso não realize o tratamento, caso não tome o medicamento ou caso não faça o exame”, destaca o advogado Elton Fernandes.  

 

Planos de saúde são obrigados a entregar a negativa por escrito

Também é importante que você peça ao plano de saúde a negativa de cobertura para o exame, a cirurgia ou o medicamento, por exemplo, por escrito. O advogado Elton Fernandes afirma que os convênios são obrigados a fornecer ao cliente a negativa formal. O documento serve como prova de que o paciente entrou em contato com o serviço antes de entrar na Justiça.

 

A Resolução Normativa nº 319 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que solicitarem.

 

A informação deve ser transmitida ao beneficiário em linguagem clara e poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. Para isto, é necessário que o paciente faça a solicitação à operadora de saúde. Caso não forneça a negativa por escrito, a empresa pode sofrer multa.

 

Não deixe de lutar por seu direito

De acordo com a sua necessidade, Elton Fernandes explica que o advogado responsável pelo caso pode entrar com um pedido de liminar, uma decisão provisória em caráter de urgência, que tem o objetivo de garantir que você realize o tratamento o quanto antes, mesmo que o processo judicial ainda não tenha sido finalizado e a sentença proferida.

 

Segundo o advogado Elton Fernandes, você não deve ter receio de entrar com uma ação judicial quando o plano de saúde nega cobertura e sempre que entender ter direito à cobertura de um procedimento ou tratamento.

 

O especialista também ressalta que, na maioria dos casos, o processo judicial serve como incentivo para que os planos de saúde e as operadoras responsáveis cumpram com seus deveres e garantam os direitos dos segurados.

 

“Não deixe de lutar pelo seu direito, consulte sempre um advogado especialista em planos de saúde antes de tomar qualquer medida, antes de decidir pagar o exame, ou antes, de decidir que você não tem direito”, completa.

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é especializado em ações contra planos de saúde que se negam a fornecer os serviços que são de direito dos segurados. Nossa equipe jurídica também possui ampla experiência em ações contra o SUS, processos indenizatórios em casos de erro médico e erro odontológico, reajuste abusivo, entre outros. 

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o seu tratamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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