Plano de saúde deve fornecer imunoglobulina humana

Justiça concede liminar e manda plano de saúde fornecer medicamento imunoglobulina humana

Advogado especialista em Direito da Saúde explica no vídeo acima como obter, por meio de ação judicial, o medicamento imunoglobulina humana. Confira!

Sempre que recomendado pelo médico, o medicamento imunoglobulina humana deve ser fornecido pelo plano de saúde.

E, caso a operadora se recuse a custeá-lo, é possível recorrer à Justiça para obter a cobertura contratual deste medicamento.

A imunoglobulina humana tem sido recomendada pelos médicos para distintos tratamentos. Embora, seja mais frequentemente indicada para controlar desordens imunológicas e inflamatórias específicas.

Dentre elas, mieloma, leucemia linfocítica crônica, agamaglobulinemia e hipogamaglobulinemia congênitas, imunodeficiência comum variável, síndrome de Wiskott-Aldrich, doenças de imunodeficiência e autoimunes, polimiosite, disautonomia, antifosfolípides e anticorpos anti-SSA/RO positivos.

O advogado especialista em direito da saúde, Elton Fernandes, explica que este medicamento pode ser prescrito tanto para as doenças previstas em bula quanto para as que ainda não foram incluídas nela.

E, mesmo nestes casos, desde que se tenha respaldo científico para a indicação, os planos de saúde são obrigados a custear a imunoglobulina humana.

Isto porque toda doença tem cobertura obrigatória pelos convênios médicos, segundo a lei, bem como seus respectivos tratamentos.

Quer saber mais sobre este assunto?

Confira, a seguir, como conseguir a imunoglobulina humana pelo seu plano de saúde.

Imagem de wirestock no Freepik

Preciso estar internado para ter direito à imunoglobulina humana pelo plano?

Não, não é necessário estar internado para ter direito de uso do medicamento imunoglobulina humana. Tampouco o plano de saúde pode alegar que só cobre este medicamento em casos de urgência ou emergência.

O critério para fornecer o remédio é a indicação médica, e a Lei dos Planos de Saúde possibilita o direito ao uso da imunoglobulina também em ambiente ambulatorial, por exemplo.

A imunoglobulina humana poderá ser indicada para tratamentos fora da bula?

Sim. Havendo comprovação científica da eficácia da imunoglobulina humana para o tratamento de uma doença que não está na bula, o médico poderá indicá-la sempre que julgar necessário.

E as operadoras de saúde não podem recusar o fornecimento do medicamento neste caso, pois o critério de fornecimento é a recomendação médica.

Ainda que o tratamento seja considerado de uso off-label, havendo relatório médico justificando a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve cobrir e isto tem sido reiterado pela Justiça.

É o que ocorre, por exemplo, com a recomendação da imunoglobulina humana para a insuficiência renal crônica.

Apesar de não estar na bula, há estudos científicos que corroboram a recomendação médica, assim como decisões judiciais que os reconhecem.

Somente o médico do meu plano de saúde pode prescrever este medicamento?

Não, todo e qualquer médico poderá prescrever o uso da imunoglubulina humana, ainda que não seja credenciado ao seu plano de saúde.

O que realmente importa é que a prescrição médica seja feita detalhando os motivos pelos quais o medicamento é necessário ao tratamento do paciente. 

Peça que seu médico descreva em um relatório minucioso o seu estado de saúde e as razões pelas quais é importante que você faça uso rapidamente da medicação.

O plano de saúde deve cobrir o medicamento que não está no rol da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, que tem por objetivo regular o mercado de planos privados de saúde.

Para tanto, a agência criou o Rol de Procedimentos da ANS, uma lista que contém exames, medicamentos, consultas, avaliações, etc. Nele, está descrito aquilo que os planos de saúde (todos eles) devam fornecer, minimamente, aos consumidores.

Porém, os planos de saúde interpretam que somente o que está no rol da ANS deve ser coberto, negando o fornecimento de todos os exames que ainda não constam na listagem, incluindo a imunoglobulina humana.

No entanto, é importante destacar que a regulação da ANS deve ocorrer somente para ampliar a cobertura dos planos de saúde, jamais restringir o que já é previsto em lei.

Dessa forma, qualquer negativa baseada na ausência do medicamento no rol da ANS é ilegal e abusiva pela Justiça, já que contraria o que determina a lei.

Imunoglobulina humana deve ser coberta por todos os planos de saúde

Não importa se o seu contrato é empresarial, coletivo por adesão, invidivual ou familiar. Também é irrelevante se o contrato é básico, especial ou exclusivo. Todas as operadoras devem fornecer o medicamento, bastando que seu plano de saúde tenha cobertura "Ambulatorial".

Isto você pode verificar na carteira do convênio médico, pois geralmente consta que a cobertura é "Ambulatorial + Hospitalar", por exemplo.

Sendo assim, o paciente tem direito ao tratamento com a imunoglobulina humana.

Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura deste medicamento?

A Justiça tem entendido que é abusivo por parte das operadoras de saúde negar o fornecimento da imunoglobulina humana.

E, em inúmeras decisões, já condenou os planos de saúde a fornecer este medicamento.

No entanto, para que o paciente obtenha o direito à imunoglobulina humana na Justiça é imprescindível que haja precrição médica detalhando a necessidade do medicamento.

Confira abaixo duas decisões judiciais que concederam o pedido de liminar, condenando a operadora de saúde a fornecer a imunoglobulina humana rapidamente. 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Polimiosite (CID M 33.2.), mal este que gera perda progressiva dos movimentos dos músculos. Operadora que negou o fornecimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso experimental, "off label", e não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Pleito de reembolso que deve ser analisado em outro momento processual. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.

AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada que é portadora de "Miopatia Hereditária do Tipo de Distrofia Muscular das Cinturas, autossônica recessiva" e comprovou que necessita do medicamento "Imunoglobulina endovenosa" - Abusividade da negativa de cobertura - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Decisão mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa.

Devo acionar o SUS ou o plano de saúde para solicitar a imunoglobulina humana?

Sem dúvida alguma, via de regra, é melhor processar o plano de saúde para buscar a imunoglobulina humana do que o SUS.

E a razão é muito simples: o SUS cumpre muito mal as decisões judiciais.

Portanto, sempre que for possível processar o plano de saúde para a obtenção do medicamento, poderá ser mais rápido e seguro.

Para processar o SUS, teria de ser feita uma ação diferente daquela contra o plano de saúde, o que é desnecessário.

Como vimos, se o paciente tem plano de saúde, a Justiça tem entendido pela obrigação de custeio e, portanto, não há sentido em processar o SUS, embora o SUS tenha tanta obrigação de custeio quanto o plano de saúde.

Como funciona a ação para buscar o fornecimento de imunoglobulina na Justiça?

Esse tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de liminar, também conhecida tecnicamente como "tutela de urgência". 

Pois a regra geral de um processo é que a pessoa só ganhe seu direito ao final da ação, mas em se tratando de casos urgentes, é possível elaborar na ação judicial um pedido de "liminar", a fim de que a Justiça determine o fornecimento do remédio desde logo. 

Normalmente, o juiz analisa o pedido da liminar em até 48 horas, dando uma resposta rápida e podendo permitir, em poucos dias, o início do tratamento do paciente.

Após a eventual concessão da liminar, o processo continua a fim de obter uma decisão definitiva e o paciente ter o medicamento imunoglobulina humana até o final de seu tratamento.

Mas é a liminar que permite ao paciente fazer uso do medicamento, pelo tempo que for preciso e quantas vezes for preciso, enquanto tramita o processo judicial.

Quais são os documentos necessários para eu processar o plano de saúde?

Primeiramente, tenha a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento imunoglobulina humana. E, principalmente, peça que seu médico detalhe seu caso clínico e a urgência de fazer uso do remédio.

Tenha a negativa do plano de saúde em fornecer a imunoglobulina humana por escrito. Você tem direito de exigir que o plano de saúde lhe forneça a negativa por escrito.

É importante, se for possível, que você leve ao advogado as três últimas parcelas do plano de saúde devidamente pagas.

Além disso, se você possuir exames, outros relatórios médicos, documentos de internação ou qualquer outro documento que você julgar útil, tudo poderá ser de grande importância para demonstrar ao Juiz a necessidade da liminar para permitir o tratamento.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Mas, eu já comprei o imunoglobulina humana, posso pedir o meu dinheiro de volta?

Sim. Na realidade, você poderá solicitar o reembolso do valor que gastou com o medicamento, juntamente com correção monetária e juros, por meio de ação judicial.

Mas lembre-se que obter o tratamento na Justiça, determinando o fornecimento direto pelo plano de saúde, sem que você tenha que gastar com a imunoglobulina humana, pode ser rápido.

Contudo, se você já pagou, também é possível entrar com ação.

Normalmente, a Justiça tem condenado as operadoras de saúde a reembolsarem esse valor, pois como dito inúmeras vezes, os planos de saúde possuem obrigação de fornecer o medicamento.

E, em caso de pagamento, o paciente pode entrar com ação e, se garantido este direito, o valor voltará ao final do processo com juros e correção monetária.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do imunoglobulina humana pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.