Plano de saúde deve fornecer Imunoglobulina humana

Plano de saúde deve fornecer Imunoglobulina humana

Imunoglobulina - Plano de saúde deve fornecer tratamento sem paciente estar internado

Justiça concede liminar e manda plano de saúde fornecer medicamento Imunoglobulina

 

Advogado especialista em direito da saúde explica no vídeo como obter, por meio de ação judicial, o medicamento Imunoglobulina. Confira.

 

O medicamento Imunoglobulina Humana tem sido recomendado pelos médicos para distintos tratamentos, muito embora normalmente seja indicado para o tratamento de mieloma, leucemia linfocítica crônica, agamaglobulinemia e hipogamaglobulinemia congênitas; imunodeficiência comum variável, síndrome de Wiskott-Aldrich, dentre outras doenças de imunodeficiência e autoimunes, polimiosite, Disautonomia, pacientes com antifosfolípides e anticorpos anti-SSA/RO positivos etc.

 

O advogado especialista em direito da saúde Elton Fernandes explica que este medicamento poderá ser prescrito para o tratamento de outras patologias ainda que não esteja previsto em bula e que o plano de saúde deve fornecer a Imunoglobulina independentemente do tipo de contrato do plano de saúde e sem que o paciente esteja internado.

 

Toda doença tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e, portanto, o medicamento Imunoglobulina deve ser fornecido sempre que recomendado pelo médico, independentemente da doença do paciente. Acompanhe as explicações do vídeo ou veja abaixo como conseguir este tratamento pelo seu plano de saúde.

 

Preciso estar internado para ter direito ao medicamento Imunoglobulina Humana?

Não, não é necessário estar internado para ter direito de uso do medicamento, tampouco o plano de saúde pode alegar que só cobre este medicamento em casos de urgência ou emergência. O critério para fornecer o remédio é a indicação médica e a lei garante este direito, de forma que é direito do paciente fazer uso da medicação em ambiente ambulatorial, por exemplo.

 

O medicamento Imunoglobulina Humana poderá ser indicado pelo médico para tratamentos que não constem na bula?

Sim. As operadoras de saúde não podem recusar o fornecimento do Imunoglobulina humana alegando que a razão do tratramento não consta na bula do remédio, pois o critério de fornecimento é médico. Ainda que o tratamento seja considerado de uso off label, havendo relatório médico justificando a necessidade do tratamento, deve o plano de saúde cobrir e isto tem sido reiterado pela Justiça.

 

Somente o médico do meu plano de saúde pode prescrever o medicamento Imunoglobulina Humana?

Não, todo e qualquer médico poderá prescrever o uso do medicamento Imunoglubulina, ainda que o médico não seja credenciado ao seu plano de saúde. O que realmente importa é que a prescrição médica seja feita detalhando os motivos pelo qual o medicamento é necessário ao tratamento do paciente. 

Peça que seu médico descreva em um relatório minucioso o seu estado de saúde e as razões pela qual é importante que você faça uso rapidamente da medicação.

 

O medicamento Imunoglobulina Humana possui registro sanitário pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) entretanto, ainda permanece ausente no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) para alguns casos, o que não impede o paciente de obter o direito a este medicamento na Justiça.

 

O que é a ANS? O que é o rol de procedimentos da ANS? O meu plano de saúde pode negar o medicamento alegando que o mesmo não está neste rol da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, essa agência tem por objetivo regular o mercado de planos privados de saúde. A ANS somente pode ampliar a cobertura dos planos de saúde, jamais pode restringir coberturas de decorrem de lei.

De outro lado o rol de procedimentos da ANS é uma lista que contém exames, medicamentos, consultas, avaliações, etc. Este rol determina aquilo que os planos de saúde (todos eles) devam fornecer aos consumidores. 

O advogado especialista em direito de saúde Elton Fernandes afirma que grande parte das operadoras de saúde negam o fornecimento do medicamento ao paciente alegando, por vezes, que o medicamento não está presente no rol da ANS, que não há cobertura contratual e etc., mas esta alegação é ilegal e também caracterizada como abusiva, pois a Justiça entende que o rol da ANS é apenas exemplificativo, sendo uma base para as operadoras de saúde fornecerem o que é necessário aos pacientes e não "tudo o que o plano de saúde deve cobrir", sobretudo porque o direito à Imunoglobulina decorre e lei. 

 

Como sei que o meu plano de saúde tem cobertura para fornecer o medicamento Imunoglubulina? 

Todos os planos de saúde devem fornecer o medicamento Imunoglubulina, ainda que o seu contrato seja empresarial, coletivo por adesão, invidivual ou familiar ou que o seu plano de saúde seja do tipo básico, especial ou exclusivo. Todas as operadoras de saúde devem fornecer o medicamento, bastando que seu plano tenha cobertura "Ambulatorial".

Isto você pode verificar na carteira do plano de saúde, pois geralmente consta que a cobertura é "Ambulatorial + Hospitalar", por exemplo, de forma que o paciente tem direito ao tratmento.

 

O que a Justiça tem entendido sobre essa negativa dos planos de saúde em fornecer o medicamento Imunoglobulina Humana?

A Justiça tem entendido que é abusivo por parte das operadoras de saúde negar o fornecimento do medicamento Imunoglobulina Humana e, em inúmeras decisões, tem condenado os planos de saúde a fornecer o medicamento.

 

Confira abaixo duas decisões judiciais que concederam o pedido de liminar, condenando a operadora de saúde a fornecer o Imunoglobulina. 

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Polimiosite (CID M 33.2.), mal este que gera perda progressiva dos movimentos dos músculos. Operadora que negou o fornecimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso experimental, "off label", e não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Pleito de reembolso que deve ser analisado em outro momento processual. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.

 

AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada que é portadora de "Miopatia Hereditária do Tipo de Distrofia Muscular das Cinturas, autossônica recessiva" e comprovou que necessita do medicamento "Imunoglobulina endovenosa" - Abusividade da negativa de cobertura - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Decisão mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa.

 

Para que o paciente obtenha o direito ao medicamento Imunoglobulina na Justiça é imprescindível que haja precrição médica detalhando a necessidade do medicamento.

 

Devo acionar o SUS ou o plano de saúde para solicitar a Imunoglobulina?

Sem dúvida alguma, via de regra é melhor processar o plano de saúde para buscar a Imunoglobulina do que o SUS e as razões são muito simples: o SUS cumpre muito mal as decisões judiciais e, portanto, sempre que for possível processar o plano de saúde a obtenção do medicamento poderá ser mais rápida e segura.

Para processar o SUS a fim de buscar a cobertura da Imunoglobulina teria de ser feita uma ação diferente daquela contra o plano de saúde o que é desnecessário. Como vimos, se o paciente tem plano de saúde, a Justiça tem entendido pela obrigação de custeio e, portanto, não há sentido em processar o SUS, embora o SUS tenha tanta obrigação de custeio quanto o plano de saúde.

 

Como funciona essa ação para buscar o fornecimento de Imunoglobulina na Justiça? É rápida? 

Esse tipo de ação judicial é elabora com um pedido de liminar, também tecnicamente conhecida como "tutela de urgência", pois a regra geral de um processo é que a pessoa só ganhe seu direito ao final da ação, mas em se tratando de casos urgentes é possível elaborar na ação judicial um pedido de "liminar" a fim de que a Justiça determine o fornecimento do remédio desde logo. 

Normalmente o juiz analisa o pedido da liminar em até 48 horas, dando uma resposta rápida e podendo permitir em poucos dias o início do tratamento do paciente. Após a eventual concessão da liminar, o processo continua a fim de obter uma decisão definitiva e o paciente ter o medicamento Imunoglobulina até o final de seu tratamento, mas é a liminar que permite ao paciente fazer uso do medicamento, pelo tempo que for preciso e quantas vezes for preciso, enquanto tramita o processo judicial elaborada pelo advogado especialista em ação contra plano de saúde. 

 

Quais são os documentos necessários para eu processar o plano de saúde?

Primeiramente tenha a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento Imunoglobulina Humana e, principalmente, peça que seu médico detalhe seu caso clínico e a urgência de fazer uso do remédio.

Eem seguida tenha a negativa do plano de saúde em fornecer a Imunoglobulina e você tem direito de exigir que o plano de saúde lhe forneça a negativa por escrito.

Também é importante, se for possível, que você leve ao advogado as três últimas parcelas do plano de saúde devidamente pagas e, se você possuir exames, outros relatórios médicos, documentos de internação ou qualquer outro documento que você julgar útil, tudo poderá ser de grande importância para demonstrar ao Juiz a necessidade da liminar para permitir o tratamento. 

 

Mas, eu já comprei o Imunoglobulina Humana, posso pedir o meu dinheiro de volta?

Sim. Na realidade você poderá solicitar o reembolso do valor que gastou com o medicamento juntamente com correção monetária e juros por meio de ação judicial, mas lembre-se que obter o tratamento na Justiça, determinando o fornecimento direto pelo plano de saúde, sem que você tenha que gastar com a Imunoglobulina, pode ser rápido.

Contudo, se você já pagou, também é possível entrar com ação, Normalmente a Justiça tem condenado as operadoras de saúde a reembolsarem esse valor, pois como dito inúmeras vezes, os planos de saúde possuem OBRIGAÇÃO em fornecer o medicamento e, em caso de pagamento, o paciente pode entrar com ação e, garantido este direito, o valor voltará ao final do processo com juros e correção monetária.

 

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