Plano de saúde é condenado a fornecer o medicamento Actemra - Tocilizumabe

Plano de saúde é condenado a fornecer o medicamento Actemra - Tocilizumabe

Justiça condena plano de saúde a fornecer o medicamento Actemra - Tocilizumabe mesmo sendo considerado off label

 

O medicamento Actemra - Tocilizumabe é normalmente indicado no tratamento da artrite reumatoide (AR) grave, ativa e progressiva em pacientes adultos, é indicado também para o tratamento de arterite de células gigantes (ACG) e também Artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJP), dentre outras patologias.

 

A critério do médico de confiança do paciente o remédio Actemra - Tocilizumabe deverá ser fornecido também a outras doenças, pois segundo posição sedimentada da Justiça, o simples fato da doença não estar indicada em bula não afasta a obrigação dos planos de saúde em fornecer o medicamento.

 

Isto porque, conforme a lei, é um dever planos de saúde fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, inclusive medicamentos, estejam estes previstos ou não no rol da ANS ou mesmo que sejam de uso "off label", não cabendo a eles controlarem o uso, mas sim, arcarem com o custo desses medicamentos. Chamamos de tratamento "off label" aquele cuja indicação pelo médico não consta na bula.

 

O medicamento Actemra - Tocilizumabe está aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), entretanto, ainda se encontra ausente do rol de procedimentos da Ans (Agência Nacional de Saúde).

 

Meu plano de saúde é obrigado a fornecer o Actemra - Tocilizumabe mesmo fora do rol da ANS?

 

Sim, mesmo fora do rol da ANS os planos de saúde são obrigados a fornecer o remédio e, como dito, mesmo que não consta da bula, mas haja indicação médica, o plano de saúde deve também fornecer o medicamento Actemra - Tocilizumabe. Normalmente os planos de saúde recusam o fornecimento desse medicamento alegando que o mesmo não consta no rol de procedimentos da Ans ou alegam que o tratamento é off label, mas nada disso impede o direito do paciente.

 

O advogado especialista em ação contra planos de saúde, Dr. Elton Fernandes explica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, contendo apenas o mínimo que uma operadora de saúde deve fornecer ao tratamento, isso porque o rol de procedimentos da ANS não é superior ao direito a vida e saúde, sendo, portanto, uma lista apenas exemplificativa.  

 

O especialista ainda afirma que haja a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve fornecê-lo, sendo irrelevante a negativa da operadora. Pois, a indicação do melhor tratamento ou do medicamento pertence ao médico de confiança do paciente e não cabe ao plano de saúde restringir esse procedimento.

 

Mas há decisões da Justiça determinando o fornecimento do remédio Actemra - Tocilizumabe?

 

Sim, há inúmeras decisões que condenaram o plano de saúde e até o SUS a fornecer o remédio Actemra - Tocilizumabe. Confira abaixo decisão que concedeu o medicamento á paciente mesmo considerando o tratamento como ''off label'':

 

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Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para cobertura de tratamento médico ("pulsoterapia intravenosa com o tocilizumabe 650 mg"). Inconformismo da ré. Recusa no fornecimento do medicamento sob alegação de que seu uso é "off label". Descabimento. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Decisão mantida. Recurso desprovido.

 

Se existem decisões na Justiça condenando o plano de saúde a fornecer o remédio Actemra - Tocilizumabe, porque meu plano continua negando?

 

Infelizmente a decisão judicial só vale para a pessoa que ingressou com a ação e poucos são aqueles que se dispões a lutar pelo seu direito. Este escritório de advocacia liderado pelo Dr. Elton Fernandes tem reiterado que há inúmeras decisões positivas nos tribunais, explicando que o medicamento Actemra - Tocilizumabe  é passível de fornecimento pelo plano de saúde desde que haja a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento ao tratamento do paciente, ainda que não esteja presente na bula.

 

Se existe a prescrição médica detalhada, recomendando o remédio, explicando as razões pela qual o medicamento deve ser fornecido e a urgência, deve o plano de saúde custear medicamento e, caso não o faça, o paciente poderá ingressar na Justiça para obter rapidamente uma decisão que garanta esse remédio necessário.

 

Mas se eu processar meu plano de saúde, não vai demorar muito para conseguir o remédio Actemra - Tocilizumabe?

 

Este tipo de ação judicial é elabora com pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar que pode sair em até 48 horas. Esta decisão pode garantir desde logo o fornecimento do medicamento, de forma que não haja atraso no tratamento. O processo prossegue após a eventual concessão da liminar para que este direito seja confirmado durante todo o tratamento do paciente. Para fazer isso, deve o paciente, procurar advogados especialistas em ações contra planos de saúde e eventualmente conseguir o fornecimento do medicamento.

 

E eu posso pagar a primeira caixa do remédio Actemra - Tocilizumabe e mesmo assim processar o plano de saúde?

 

Não é necessário pagar o tratamento. A decisão judicial em caráter liminar pode determinar que o plano de saúde forneça o remédio em pouco tempo, de forma que o paciente não precisa gastar. Mas claro, vale ressaltar que caso o paciente tenha custeado o medicamento poderá solicitar na justiça o reembolso do mesmo, afinal, o plano de saúde que deve custear o medicamento.

 

Venha conhecer o nosso escritório e lute pelo seu direito. Para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087 e agende uma reunião conosco.

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