Actemra (tocilizumabe): plano de saúde é condenado a fornecer

Actemra (tocilizumabe): plano de saúde é condenado a fornecer

Os planos de saúde devem custear tocilizumabe (Acemtera), utilizado no tratamento da artrite reumatoide (AR) grave, ativa e progressiva em pacientes adultos, é indicado também para o tratamento de arterite de células gigantes (ACG) e também Artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJP), dentre outras patologias.

 

Actemra - Tocilizumabe  também está dentre os medicamentos que são estudados para o tratamento da COVID-19, posto que pode reduzir a resposta inflamatória do organismo conforme estudos.

 

Segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes a recusa no tratamento é ilegal e nenhum paciente precisa arcar com os valores da conta hospitalar, pois todos os planos de saúde, indistintamente, devem custear o tratamento com o remédio Actemra - Tocilizumabe quando indicado pelo médico.

 

  • Por que os planos de saúde negam a cobertura do tocilizumabe?
  • O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do medicamento?
  • Como agir caso o fornecimento da medicação seja negado pelo plano?

 

O medicamento Actemra - Tocilizumabe está aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, para saber mais sobre o seu direito ao medicamento, veja estas explicações abaixo.

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Meu plano de saúde é obrigado a fornecer o Actemra - Tocilizumabe mesmo sem atender aos critérios do Rol da ANS?

Sim, mesmo sem atender todos os critérios estabelecidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas Diretrizes de Utilização Técnica os planos de saúde devem custear tocilizumabe (Acemtera)

 

De acordo com a ANS, está prevista a cobertura da TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e do medicamento tocilizumabe para o tratamento da artrite idiopática juvenil quando preenchidos os seguintes critérios:

 

  • Para os subtipos AIJ oligoarticular estendida, AIJ poliarticular, Artrite Relacionada a Entesite, artrite psoriásica e artrite indiferenciada: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de 3 meses.
  • Para o subtipo AIJ sistêmico: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por 7 a 14 dias.

 

No entanto, o Rol e suas Diretrizes são inferiores à Lei. E, como dito, mesmo que não conste na bula a indicação para a doença, mesmo que você tenha usado este medicamento internado para tratar COVID-19 (coronavírus), é obrigação do plano de saúde o custeio do medicamento.

 

Adianta reclamar na ANS para obrigar meu plano de saúde a cobrir o Actemra - Tocilizumabe?

Infelizmente é pouco provável que funcione. Segundo o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes, o Rol da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, contendo apenas o mínimo que uma operadora de saúde deve fornecer.

 

A ANS, contudo, entende que nada que estiver em desacordo com o rol deve ser fornecido pelas empresas e, assim, somente a Justiça tende a ajudar os pacientes e determinar que os planos de saúde devem custear tocilizumabe (Acemtera).

 

Há decisões da Justiça determinando o fornecimento do remédio Actemra - Tocilizumabe?

Sim, há inúmeras decisões que condenaram o plano de saúde e até o SUS a fornecer o remédio Actemra - Tocilizumabe. Confira abaixo decisão que concedeu o medicamento á paciente mesmo considerando o tratamento como ''off label'':

 

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para cobertura de tratamento médico ("pulsoterapia intravenosa com o tocilizumabe 650 mg"). Inconformismo da ré. Recusa no fornecimento do medicamento sob alegação de que seu uso é "off label". Descabimento. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Decisão mantida. Recurso desprovido.

 

Se existem decisões na Justiça condenando o plano de saúde a fornecer o remédio, por que meu plano continua negando?

Infelizmente a decisão judicial só vale para a pessoa que ingressou com a ação e poucos são aqueles que se dispões a lutar pelo seu direito.

 

Este escritório de advocacia liderado pelo Dr. Elton Fernandes tem reiterado que há inúmeras decisões positivas nos tribunais, explicando que o medicamento Actemra - Tocilizumabe  é passível de fornecimento pelo plano de saúde desde que haja a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento ao tratamento do paciente, ainda que não esteja presente na bula.

 

Se existe a prescrição médica detalhada, recomendando o remédio, explicando a razão pela qual o medicamento deve ser fornecido e a urgência, deve o plano de saúde custear medicamento e, caso não o faça, o paciente poderá ingressar na Justiça para obter rapidamente uma decisão que garanta esse remédio necessário.

 

Esse tipo de processo é muito demorado?

Este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar, que pode sair em até 48 horas. Esta decisão pode garantir desde logo o fornecimento do medicamento, de forma que não haja atraso no tratamento. 

 

O processo prossegue após a eventual concessão da liminar para que este direito seja confirmado durante todo o tratamento do paciente. Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:

Para fazer isso, deve o paciente, procurar advogados especialistas em ações contra planos de saúde e eventualmente conseguir o fornecimento do medicamento.

 

E eu posso pagar a primeira caixa do remédio Actemra - Tocilizumabe e mesmo assim processar o plano de saúde?

Não é necessário pagar o tratamento. A decisão judicial em caráter liminar pode determinar que o plano de saúde forneça o remédio em pouco tempo, de forma que o paciente não precisa gastar.

 

Mas, claro, vale ressaltar que caso o paciente tenha custeado o medicamento poderá solicitar na justiça o reembolso do mesmo, afinal, o plano de saúde que deve custear o medicamento.

 

Todo plano de saúde está obrigado a pagar o Actemra - Tocilizumabe?

Sim. Todo e qualquer plano de saúde pode ser chamado a pagar o Actemra - Tocilizumabe. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Quem não tem plano de saúde pode conseguir o medicamento pelo SUS?

Sim. O paciente que não possui plano de saúde, tampouco condições financeiras de custear o medicamento por conta própria, pode ter acesso ao tocilizumabe pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Nesse caso, será neessário comprovar a incapacidade financeira e justificar a escolha do medicamento em questão e não de outros fármacos disponibilizados pelo Sistema.

 

Tocilizumabe e coronavírus

Os pacientes com COVID-19 correm o risco de desenvolver uma tempestade de citocina, pois a atividade do sistema imunológico se intensifica para lutar contra a infecção. Por essa razão, o tocilizumabe tem sido utilizado e avaliado no combate à doença, como citado inicialmente.

 

Um estudo francês relatou que os pacientes que utilizaram tocilizumabe tinham menos probabilidade de morte ou necessidade de ventilação. Um estudo da Itália relatou que quem recebeu tocilizumabe teve uma taxa de mortalidade mais baixa, embora aproximadamente a mesma porcentagem de pacientes de ambos os grupos precisassem de ventiladores. 

 

Lembre-se: a prescrição do medicamento cabe ao médico que acompanha o paciente. Mesmo que seja indicado para um tratamento off label (fora da bula), como é o caso do tocilizumabe, SUS e planos de saúde devem custeá-lo.

Como faço para falar com o escritório?

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Este escritório é especializado em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS e seguros.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]r. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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