A Justiça tem entendido que o direito ao home care pelo plano de saúde existe, ainda que não esteja previsto em contrato ou que tenha sido expressamente excluído do contrato, pois esse direito decorre de lei, ou seja, nenhum contrato pode contrariá-lo.
Ressaltando que o home care pelo plano de saúde nada mais é do que a internação domiciliar do paciente que, via de regra, é mais vantajosa tanto para o paciente, que estará sendo cuidado em casa, quanto para o plano de saúde, que terá menos custos do que se o paciente estivesse internado no hospital.
Então, se você está pagando o tratamento de alguém que está acamado e precisando de home care por parte do plano de saúde, neste artigo vamos explicar a você porque a Justiça tem entendido, em milhares de processos, que todo plano de que oferece internação é também obrigado a fornecer home care aos pacientes.
Vem com a gente!
O home care é a prestação de serviços de saúde feitos no lar do paciente, atendendo ele a domicílio.
Nesse sentido, o home care pelo plano de saúde permite que o tratamento do paciente seja feito no conforto de sua casa, algo vantajoso para idosos, para pacientes que tenham doenças crônicas ou que estejam em pós-operatório.
Deste modo, na prática, o home care pelo plano de saúde monta uma equipe especial focada nas necessidades do tratamento do paciente e essa equipe faz consultas, aplica medicamentos, realiza procedimentos e, se for necessário, recorre a internação.
Justamente por isso a equipe do home care é formada por médicos, enfermeiros, nutricionistas e até fisioterapeutas.
A diferença entre cuidador de idoso e serviço de home care é que o primeiro não realiza nenhum procedimento médico ou cuidados voltados à área de enfermagem.
Ou seja, o cuidador de idoso não tem habilidades para aplicar um medicamento, enquanto os profissionais do serviço de home care estão preparados para essas situações, pois são profissionais da saúde em ação.
O papel do cuidador de idosos é mais voltado ao apoio e acompanhamento do paciente, tanto é que para ele exercer sua função, é preciso que tudo o que o paciente necessita esteja preparado previamente, como itens de alimentação e higiene.
Os direitos do paciente em Home Care pelo plano de saúde são os mesmos que ele deve receber quando está internado no Hospital.
Por exemplo, o paciente pode ter direito a todos os medicamentos de uso domiciliar, nutrição enteral ou parenteral quando for o caso, cama, equipamentos em geral e, claro, fonoaudiologia, fisioterapia.
Ele pode conseguir até enfermagem 24 horas se houver justificativa clínica.
Para garantir esses direitos, basta que o médico diga o que ele precisa, para que a equipe disponibilize no home care.
Você sabia que o SUS também oferece esse tipo de atendimento? Saiba mais em nosso artigo exlusivo: Como conseguir Home Care pelo SUS?
O home care é entendido como um tipo de internação em regime domiciliar, que substitui ou dá continuidade dos serviços hospitalares, sendo algo que deve ser fornecido por todas as operadoras de planos de saúde.
Quem define os serviços do home care, contudo, é o médico de confiança da família.
E é comum que esse serviço seja destinado a pacientes que apresentam doenças crônicas, graves ou neurológicas, pois nem sempre precisam ficar internados em hospitais, onde há risco de contaminação por infecção hospitalar.
Também é possível encontrar casos de pacientes vítimas de AVC (acidente vascular cerebral), diagnosticados com atrofia de múltiplos sistemas, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, entre centenas outras, que obtiveram na Justiça a cobertura de home care pelo plano de saúde.
A primeira providência que você deve adotar para obrigar o plano de saúde a fornecer o home care é pedir que o médico, mesmo que não seja um credenciado da operadora, prescreva esse serviço à pessoa que está doente.
Neste relatório médico, o profissional deve descrever o estado clínico da pessoa enferma e dizer quais são os serviços que o home care deverá disponibilizar ao doente.
Ressaltamos que apenas um profissional médico especializado pode indicar os serviços médicos necessários e, portanto, como o exercício da medicina é privativo do médico, apenas um profissional da medicina poderá indicar e isto é essencial.
Sim, colocamos aqui um modelo de relatório médico para pedir home care pelo plano de saúde. Confira:
"A paciente Sra. Maria Joana, 78 anos, sofreu acidente vascular cerebral no de 2022 com sequelas que a impedem de andar, falar e se alimentar sozinha, dependendo permanentemente de cuidados de terceiros. Atualmente, restrita ao leito, a paciente escaras (úlcera de pressão), depende de sonda enteral para alimentação, sonda de alívio para urina e, portanto, precisa de cuidados constantes de enfermagem.
Pelo quadro atual a paciente precisa de acompanhamento multidisciplinar permanente com visita periódica de médico, enfermagem 24 horas, fonoaudiólogo 3x na semana, fisioterapia 3x na semana, além de acompanhamento nutricional periódico. A paciente faz uso dos medicamentos: omeprazol, domperidona, AAS, rosuvastatina, Restiva e dipirona.
Para os cuidados diários faz-se necessário que a paciente tenha suporte com cama hospitalar, oxigênio, além de fraldas, protetor de colchão, espessante, gase, álcool em gel, lenço umedecido, Riohex, fita adesiva para curativo, bandagem adesiva, luva e máscara.
A ausência de cuidados adequados a paciente pode agravar ainda mais seu quadro clínico, razão pela qual indica-se que tais tratamentos sejam ofertados com brevidade e em ambiente domiciliar, menos propício a infecção e aos riscos hospitalares."
É apenas um modelo de relatório de home care, mas que pode ser adaptado à cada caso e cada necessidade de cada paciente.
Se o médico da rede credenciada não quiser indicar o home care pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.
Não importa se quem irá prescrever o home care é um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação do home care.
Então você precisa conseguir um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.
Em seguida, solicite ao plano de saúde e deixe que eles recusem este direito.
Se o plano de saúde recusar, você poderá procurar advogado especialista em plano de saúde como o Dr. Elton Fernandes e sua equipe para ingressar com ação judicial.
Nós sabemos que muitos alegam isto e estamos aqui para lhe ajudar. Siga exatamente os passos que descrevemos acima. Não se pode esperar que o plano de saúde admita à você que eles sabem estar errados, não é? Pois é. Portanto, se eles já tiverem ofertado "Assistência Domiciliar" tenha o relatório médico dizendo que a pessoa enferma necessita de Home Care e quais cuidados ela necessita.
Com isto em mãos separe cópia do RG, CPF e carteira do plano de saúde a pessoa enferma, além do último comprovante de pagamento da mensalidade se for a pessoa quem paga o plano e procure um advogado especialista em plano de saúde.
A diferença entre assistência domiciliar e home care é que a assist^ncia fornece apenas cuidados básicos que não podem ser comparados ao home care, com enfermagem completa, serviços, equipamentos, medicamentos, alimentação, etc. O paciente, contudo, deve ter direito de acessar aquilo que seu médico prescreveu.
Sim, mesmo que o contrato seja básico ou antigo, o plano de saúde deve fornecer o home care.
Isso porque este direito decorre da própria lei, então pouco importa se o contrato é básico, especial, executivo ou quanto por mês o consumidor paga.
Todos os consumidores têm este direito e todo plano de saúde que cobre "Internação" tem a obrigação de ofertar o Home Care quando indicado por um médico de confiança da família.
Como já explicamos, "home care é apenas uma modalidade de internação", ainda que tal modalidade seja domiciliar.
Basta que o médico de confiança do paciente prescreva este direito indicando quais terapias serão necessárias para o tratamento da pessoa doente.
O consumidor só não tem este direito em contratos que têm cobertura exclusivamente ambulatorial (aqueles que só cobrem exames, por exemplo).
Qualquer médico pode prescrever home care pelo plano de saúde, mesmo que não seja credenciado ao plano.
E não precisa ser um geriatra ou de uma especialidade específica, basta que seja um médico.
Isso porque a medicina é uma atividade privativa do médico e só compete a ele indicar as terapias e tratamentos necessários.
Então, caso o médico credenciado à Prevent se recuse a indicar o home care pelo plano de saúde à família, vocês devem procurar um outro médico de sua confiança a fim de que este profissional possa prescrever.
Alguns médicos credenciados ao plano de saúde têm receio de se prejudicar prescrevendo o home care, mas nada impede que a família possa contar com o auxílio de outro médico, mesmo que não credenciado.
Não, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o home care, não na justiça e com ordem judicial.
Então, o plano de saúde não pode limitar os tratamentos como o home care, pois tal direito decorre de lei e mesmo que se alegue que não consta no contrato, na verdade não precisa constar no contrato.
Isso porque a lei é que vale mais no ordenamento jurídico do que um contrato. E nenhum contrato pode contrariar uma lei.
Para processar o plano de saúde em casos de negativa de home care, você precisa, antes de tudo, ter um bom relatório médico e solicitar ao plano de saúde a cobertura.
Se eles retirarem ou limitarem esse seu direito, você deve solicitar a eles o motivo dessa negativa por escrito, procurar logo um advogado especialista em ação contra plano de saúde e informar que você quer mover uma ação judicial.
Para isso, é preciso que você separe uma cópia do RG, CPF e carteira do plano de saúde.
Se você já tem a Assistência Domiciliar pelo plano de saúde, então você não precisa de uma negativa formal e pode entrar com a ação diretamente, bastando um bom relatório médico e a prova de que ela tem a Assistência Domiciliar.
O relatório médico deve preferencialmente indicar as doenças e terapias necessárias, descrevendo o paciente de forma que a família possa ler o relatório do médico e encontrar naquela descrição o exato quadro de saúde da pessoa enferma. Peça que o médico indique tudo, inclusive os remédios de uso contínuo.
Sim, existem decisões judiciais determinando que o plano de saúde forneça aos pacientes Hospital de Retaguarda. Quem define se o caso demanda Home Care ou Hospital de Retaguarda é o profissional de confiança do paciente ou da família, não o plano de saúde.
Se o médico entender que o melhor é o paciente não ter alta hospitalar completa, mas ao invés do Home Care ser indicado para continuar o tratamento em Hospital de Retaguarda, basta que ele justifique tal escolha e também será possível exigir isto da Operadora.
Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito do home care pelo plano de saúde. Confira!
Há algumas saídas, como pedir que o juiz nomeie uma pessoa como o curador especial do doente para permitir o trâmite da ação judicial. Isto é simples e seu advogado pode fazer.
Se o juiz não aceitar e se nenhum parente ou conhecido tiver uma procuração por instrumento público (aquelas feitas em Cartório) autorizando o procurador a cuidar dos interesses do doente, então pode ser necessário conseguir uma Curatela.
A curatela é uma autorização que a Justiça concede para que alguém da família cuide dos interesses da pessoa que está doente. Claro que isto torna tudo um pouco mais burocrático, mas pode ser bem rápido também, pois o advogado terá que mover uma ação judicial para obter a "curatela provisória" e uma autorização judicial para que a pessoa enferma possa ser representada por alguém e contratar advogado e assinar procuração.
Para conseguir a curatela provisória o advogado precisa de um relatório médico que simplesmente explique a situação de saúde do doente e, se possível, diga que ele "não tem condições de exercer os atos da vida civil", ou seja, que o doente não consegue cuidar sozinho de seus interesses.
Fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde que ele poderá lhe orientar a adotar as providências necessárias de forma rápida.
Todos, sem exceção. Esqueça o nome da operadora. O que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico e que o paciente tenha um contrato com cobertura hospitalar como explicamos, pois home care nada mais é do que internação em regime domiciliar. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Santa Casa, Assim, Kipp Saúde, QSaúde, Alice, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, APS, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir home care.
Não necessariamente. Pode levar poucos dias. Havendo urgência o paciente não precisa esperar até o final da ação judicial para conseguir este direito, pois é possível ingressar com ação judicial e obter uma decisão LIMINAR, tecnicamente chamada de TUTELA DE URGÊNCIA, a fim de que o plano de saúde forneça o home care.
A decisão sobre a liminar pode ser concedida em 48 horas, às vezes pode levar um pouco mais de tempo em cidades mais afastadas das capitais como algo entre 05 a 07 dias, mas a análise é sempre rápida. A liminar não encerra um processo, mas permite que o paciente consiga iniciar o tratamento.
Se você quiser saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assista o vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Depende. Pode não ser tão simples caso o paciente precise apenas de alguém que administre seus remédios e cuide da limpeza e alimentação oral comum. Isto porque os cuidados de enfermagem não se confundem com aqueles de um mero acompanhante que faz companhia para que a pessoa doente, sem nenhum trabalho mais complexo.
O Home Care envolve um trabalho de cuidados mais complexos como o tratamento de escaras, administração de medicação mais complexa, aplicação de injeções, manipulação de sonda, entre tantos outros trabalhos mais complexos.
Sim. Há muitos exemplos de pacientes que precisam de Home Care e dentre estes inúmeros exemplos estão os pacientes que usem gastrostomia (GTT), sonda nasográstica e etc.
Pacientes com escaras ou de que demandem cuidados mais complexos devem ter ajuda profissional de um enfermeiro ou auxiliar de enfermagem, pois não é papel de cuidador realizar curativos e manipular sonda, ou fazer aspiração, por exemplo. Isto é um trabalho técnico, que exige habilidade e conhecimento, não podendo ser papel do cuidador.
Sim, se o plano de saúde recusou este direito, sim. Separe todos os comprovantes de gastos até aqui.
Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que a Operadora forneça Home Care será possível exigir todos os custos que você suportou desde que o Home Care foi solicitado e negado pela operadora, inclusive os gastos com alimentação enteral, tudo pode ser exigido da Operadora .
Não, isto não faz nenhum sentido. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente que tenha entrado com ação judicial. Isto não existe.
Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias a Operadora e nenhum outro plano de saúde pode cancelar o contrato.
Não, também não faz sentido. Os planos de saúde sofrem reajuste anual limitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e desta forma o reajuste máximo é definido em igualdade para todos os que têm plano individual ou familiar.
Se você está disposto a entrar com uma ação judicial contra o seu plano de saúde por conta do serviço negado de home care, é fundamental que você conte com um advogado especialista em Direito à Saúde.
E para isso, nós do escritório de advocacia Elton Fernandes estamos ao seu dispor, para ajudar você a recorrer na Justiça por esse direito!
Com esse artigo, a nossa missão era explicar a você que o home care pelo plano de saúde é um direito de todos os pacientes.
E como você viu, todos os planos de saúde, sem exceção, devem fornecer esse serviço, caso haja indicação de um médico.
Se o seu plano se recusou a oferecer esse serviço, você pode recorrer a esse direito na Justiça.
Para isso, conte com a ajuda do escritório de advocacia Elton Fernandes!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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