Muito embora os planos de saúde costumem negar frequentemente o custeio de medicamentos como esse, a Unimed deve cobrir pirfenidona (Esbriet) aos clientes que necessitam desse tratamento. É o que tem entendido a Justiça.
Para garantir o custeio dessa medicação pelo plano de saúde na Justiça, o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, aconselha:
“Para você conseguir acesso ao Esbriet (pirfenidona), é extremamente importante que o seu médico faça um bom relatório clínico indicando as razões pela qual este medicamento é essencial ao seu caso”, exalta o advogado.
Para você entender melhor sobre o que é seu direito, prossiga a leitura deste artigo e saiba como exigir o custeio do pirfenidona (Esbriet 267 mg) para tratar a fibrose pulmonar pela Unimed.
Apenas medicamentos muito simples como os analgésicos, por exemplo, podem ser excluídos da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Sendo assim, a Unimed deve cobrir pirfenidona (Esbriet), tratamento essencial para o paciente, ainda que seja um medicamento de uso domiciliar.
“A Lei dos Planos de Saúde, embora ela tenha dito que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ela não quis fazer referência ao tipo de medicamento que é o Esbriet (pirfenidona). É assim que a Justiça tem interpretado centenas de casos em que ela já analisou, inclusive processos deste Escritório de Advocacia. Por isso, todo paciente que necessita do medicamento Esbriet (pirfenidona) pode sim entrar com ação”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Observe um exemplo de decisão que obriga o plano de saúde (como a Unimed) a fornecer o pirfenidona, ainda que seja um tratamento domiciliar.
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo do autor. Apelante portador de fibrose pulmonar. Negativa de medicamento denominado Esbriet (Pirferidona). Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete o autor e que tem cobertura contratual.
Note: a decisão destaca que o “medicamento corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete o autor e que tem cobertura contratual”. Ou seja, tendo a doença cobertura obrigatória, consequentemente o tratamento indicado também deve ser coberto.
É recomendável que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entre com um pedido de liminar para requisitar o custeio do pirfenidona junto à Unimed mesmo antes de o processo terminar.
“A liminar é um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória [...] de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode garantir o acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo” – declara o advogado Elton Fernandes.
Apesar de ser uma decisão provisória, a liminar é bastante segura e comum, portanto, o paciente não deve ter receio de utilizar esse mecanismo jurídico. Saiba mais neste vídeo:
É de extrema importância que seu médico descreva as razões que determinam a necessidade do tratamento para que a Justiça possa determinar que a Unimed deve cobrir pirfenidona (Esbriet).
Portanto, você deve pedir que seu médico conte sobre o seu histórico de saúde, especifique os tratamentos que já fez e, sobretudo, os riscos que você corre ao não utilizar a medicação.
Com isso, você terá a possibilidade de comprovar documentalmente a prescrição e a necessidade urgente da medicação, o que levará a Justiça a condenar o plano de saúde Unimed a custear o pirfenidona a você. Veja alguns exemplos de sentenças que são favoráveis ao beneficiário do plano:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido
AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada que é portadora de "fibrose pulmonar idiopática" e comprovou que necessita dos medicamentos "ESBRIET" e "OFEV" - Medicamentos prescritos que possuem registro na ANVISA válidos até junho de 2021 e outubro de 2020, respectivamente - Negativa de cobertura abusiva - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Decisão mantida - Pretensão da operadora que é manifestamente improcedente
Além do fato do medicamento ser de uso domiciliar, também não importa para a Justiça que o medicamento pirfenidona (Esbriet) esteja fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que apresenta o MÍNIMO e não o máximo que deve ser coberto.
Geralmente, os juízes baseiam-se na Lei dos Planos de Saúde (LEI Nº 9.656/98) e no Código de Defesa do Consumidor para determinar que a Unimed deve cobrir pirfenidona (Esbriet).
Essas duas normas estabelecem que o plano de saúde (Unimed ou qualquer outro convênio) deva cobrir o medicamento pirfenidona, considerando que o fármaco tem autorização na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Veja na decisão a seguir:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (PIRFENIDONA). GRAVE DOENÇA DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Pirfenidona), de nome comercial ESBRIET, relacionado à grave doença do autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, esclarece o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Você pode conseguir o acesso à medicação muito rapidamente, caso você entre com um pedido de liminar. Essa decisão provisória pode ser analisada pelo tribunal em até 72 horas e garante o custeio do pirfenidona pelo plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) em poucos dias.
Entre em contato conosco e entenda melhor sobre seus direitos!
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua em ações relacionadas à liberação de medicamentos e procedimentos, ou em caso de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde e casos de erro médico ou odontológico.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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