De acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, baseado na legislação e em inúmeras decisões judiciais, o plano de saúde Sul América deve fornecer palivizumabe (Synagis) aos segurados que possuem indicação médica.
Palivizumabe (conhecido comercialmente como Synagis) é um medicamento destinado à prevenção de doença grave do trato respiratório inferior em pacientes pediátricos.
Segundo a bula registrada na Anvisa, a segurança e eficácia da vacina palivizumabe foram estabelecidas em crianças prematuras, em crianças portadoras de displasia broncopulmonar sintomática e em portadores de cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa menores de 2 anos de idade.
Para que você saiba quais são os seus direitos em relação aos serviços prestados pelos planos de saúde como os da Sul América, acompanhe este artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e descubra:
Possui interesse no assunto e deseja saber mais sobre como garantir que seu plano de saúde Sul América forneça o medicamento palivizumabe? Então, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura deste artigo e lute pelos seus direitos!
Meu caso não atende às Diretrizes de Utilização do palivizumabe, estabelecidas pela ANS. O plano de saúde pode negar a cobertura?
As Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde são utilizadas pelos planos de saúde como guia para custear ou não o medicamento. Veja o que consta na DUT da ANS:
"124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
1. Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.
Obs.: Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses subseqüentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até 5 doses. Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do mês de início das aplicações, variando, assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando após o período de sazonalidade do VSR.
A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar."
No entanto, saiba que a negativa de cobertura do palivizumabe, justificada com a alegação de que o paciente não atende às Diretrizes de Utilização é considerada ilegal e, por meio de uma ação judicial, é possível conseguir o custeio da terapia.
Essa Diretriz da ANS para a utilização do palivizumabe é legal?
Não. De acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, o fato do paciente atender ou não aos critérios do rol da ANS é irrelevante, já que o rol é apenas uma referência do que deve ser coberto.
Desta forma, mesmo fora do rol da ANS, se houver indicação médica sobre a necessidade em realização a aplicação da "vacina palivizumabe" pelo plano de saúde, o paciente pode conseguir na Justiça este direito.
"O fato de um medicamento não constar do rol da ANS ou ser de uso domiciliar não impede seu fornecimento pelo plano de saúde. Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato", explica o profissional, responsável por dezenas de ações para fornecimento do remédio.
Posso conseguir na Justiça a cobertura do palivizumabe, mesmo que o meu filho tenha nascido com 35 semanas de gestação?
Sim. Você pode conseguir na Justiça mesmo sem atender ao critério da ANS de que a criança tem que ter nascido com menos de 28 semanas de gestação.
Peça que o médico faça um bom relatório justificando a necessidade e descrevendo os riscos da não utilização do Palivizumabe e procure um advogado especialista e ação contra plano de saúde.
Ainda que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não apresente o tratamento palivizumabe como um procedimento padrão, o seu médico, conforme esclarece Elton Fernandes que o plano de saúde Sul América deve fornecer palivizumabe (Synagis) e que apenas o médico de confiança do paciente e seus familiares pode definir a melhor opção de tratamento.
Para acionar a Justiça reivindicando o custeio do tratamento com palivizumabe por parte do plano de saúde Sul América, o principal requisito é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que seu médico opte por esse medicamento.
Além disso, é importante que você solicite ao plano de saúde uma justificativa formal para negar o fornecimento da medicação. Em seguida, é fundamental que você consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde que possa auxiliá-lo durante o processo.
Sim, a Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve fornecer palivizumabe (Synagis) e há diversos casos condenando os planos de saúde a fornecerem o medicamento palivizumabe para tratamentos de saúde no qual o médico opta por essa terapia.
Muitas vezes, o plano de saúde Sul América nega o pedido em um primeiro momento, quando o usuário faz o pedido inicialmente, porém, a Justiça garante esse tipo de subsídio, pois considera uma obrigação do plano o custeio do tratamento de um problema de saúde que consta na cobertura do plano.
Em muitos casos, as alegações dos planos de saúde (o fato do medicamento ser considerado de alto custo, ausência de previsão contratual e o fato da medicação não estar no rol da ANS) são consideradas ilegais e abusivas, ferindo o direito dos pacientes ao tratamento adequado.
Isso não é necessário, uma vez que, muito frequentemente, a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento palivizumabe a seus usuários por meio de uma liminar. Veja na decisão a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Pacientes recém-nascidas – Negativa de cobertura do medicamento Palivizumabe – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.
Segundo o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, essa liminar é deferida pela Justiça no prazo de 48 a 72 horas. Quer entender mais sobre a liminar? Veja no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre o tema:
Mas, caso você tenha arcado com a aquisição do medicamento, também é possível exigir judicialmente que o seu plano de saúde reembolse os valores gastos e passe a cumprir a obrigação de fornecer o medicamento pelo tempo necessário, definido pelo médico.
É muito comum que o juiz conceda a liminar logo no início do processo. Muitas vezes, em 48 horas, a Justiça defere esse tipo de liminar.Considera-se esse tipo de ação judicial uma solicitação urgente, pelo risco iminente de morte do usuário pela falta do tratamento.
Portanto, para o paciente ter acesso ao medicamento rapidamente, a Justiça costuma decidir pela concessão da liminar, obrigando o plano de saúde a subsidiar o medicamento palivizumabe, sob pena de multa, inclusive, caso descumpra essa decisão judicial:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de Fazer – Plano de Saúde – Negativa de fornecimento do medicamento Synagis (Palivizumab) – Tutela antecipada deferida – Autor prematuro extremo, com indicação médica expressa para uso do medicamento – Presença dos requisitos legais – Aplicação da Súmula nº. 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano que eventualmente possa ser causado à ré pela improcedência da ação seria meramente patrimonial e reparável – Fixação de multa diária para o caso de descumprimento em R$ 10.000,00 – Razoável a fixação de um teto – Irresignação recursal parcialmente acolhida apenas para fixar o teto em R$ 100.000,00. Recurso Parcialmente Provido.
No caso da decisão acima, a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o palivizumabe e, ainda, fixa uma multa diária, caso haja o descumprimento dessa sentença.
É a decisão mais acertada. Procure um advogado especialista em plano de saúde, pois ele conhecerá tecnicamente a legislação do setor, além de ter experiência com casos anteriores ao seu. Isso facilita todo o procedimento, uma vez que ele poderá, de forma rápida, manejar uma ação judicial, garantido esse seu direito na Justiça.
Fale com um dos advogados do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde. Somos experientes em planos de saúde e revisão de reajustes abusivos, erro médico e erro odontológico, SUS e seguros e atendemos em todos as regiões.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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