Pacientes têm recorrido à Justiça para conseguir acesso ao palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde, que segundo a bula apresenta atividade contra o vírus sincicial respiratório (VSR), o vírus que causa doenças graves do trato respiratório inferior em lactentes e crianças.
Embora esteja no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os planos de saúde costumam recusar dizendo que o paciente não atende aos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT).
Continue a leitura deste artigo e saiba mais sobre a cobertura de palivizumabe pelo plano de saúde e entenda quem tem direito ao custeio dessa medicação.
Descubra também se é possível ter acesso ao palivizumabe pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
O palivizumabe é um anticorpo monoclonal que induz a imunização passiva em bebês e crianças menores de dois anos contra o Vírus Sincicial Respiratório. O VSR é um dos principais agentes de infecções agudas nas vias respiratórias.
Logo, o palivizumabe evita que bebês sejam internados em situações de risco por conta de doenças respiratórias graves.
Ressaltamos que, por mais que o palivizumabe se trate de uma injeção, não deve ser considerado uma vacina, pois ainda não existe uma vacina para esse tipo de vírus.
E também destacamos aqui que, no outono e no inverno, as infecções respiratórias aumentam entre bebês e crianças, principalmente as causadas pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
Deste modo, para prevenir o seu filho de doenças como a pneumonia e bronquiolite, o palivizumabe é a melhor solução, desde que prescrito pelo médico.
O palivizumabe é indicado, segundo o Ministério da Saúde, para:
Além do mais, bebês prematuros que nasceram entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade gestacional também devem tomar palivizumabe, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria.
A injeção palivizumabe serve para imunizar bebês prematuros ou portadores de comorbidades de riscos, prevenindo eles de infecções causadas pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
O Vírus Sincicial Respiratório (VSR), por sua vez, é um vírus responsável por pelo menos 50% das infecções respiratórias em bebês com até 1 ano de idade, além de ser o principal responsável por mais de 65% das internações em bebês prematuros.
A pneumonia, bronquiolite e traqueobronquite são as infecções mais graves que esse vírus pode causar nesses bebês.
Portanto, a injeção do palivizumabe serve para prevenir os bebês deste vírus por meio de anticorpos prontos que o combatem, pois diferente da maioria das doenças, o organismo não cria uma imunidade automática após o primeiro contato com o VSR.
Logo, a injeção do palivizumabe serve também para impedir a replicação do VSR no trato respiratório baixo, sendo eficaz para prevenir formas graves e internações em UTI, além de proteger a população infantil que precisa de assistência de saúde, como no caso dos prematuros, cardiopatas e broncodisplásicos.
O palivizumabe deve ser tomado por nascidos até a 29ª semana gestacional, sendo recomendada doses mensais da injeção no primeiro ano de vida.
Já os nascidos entre a 29ª e a 32ª semanas devem usar esse anticorpo todo mês até o sexto mês de vida.
É importante lembrar que as doses devem sempre ser administradas no período de maior circulação do VSR, que costuma ser nos meses de março a setembro.
Destacamos aqui que a aplicação dessa injeção é feita na coxa do bebê e é extremamente importante, pois o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) leva a infecções agudas das vias respiratórias de bebês, principalmente nos pulmões e brônquios.
O preço do palivizumabe 2023 varia entre R$ 4.635,00 e R$ 10.426,18 a caixa.
O primeiro valor corresponde a uma caixa com um frasco com pó para uso intramuscular e uma ampola de diluente com 0,5mL.
Já o segundo valor corresponde a uma caixa com um frasco com pó para uso intramuscular e uma ampola de diluente com 1mL.
Para conseguir o palivizumabe pelo SUS, você deve reunir documentos que comprovem que você não pode pagar pelo medicamento.
Além disso, será necessário justificar que outros medicamentos e tratamentos disponibilizados pelo Sistema não apresentam a mesma recomendação, portanto consulte um especialista.
No mais, nós confirmamos que, sim, o acesso ao palivizumabe (Synagis) pelo SUS também pode ser obtido caso o paciente não tenha plano de saúde, tampouco condições financeiras de custear a aplicação do medicamento prescrito.
Entre em contato com o advogado Elton Fernandes e peça ajuda para conseguir o paluvizumabe pelo SUS!
Sim. Sempre que houver recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o palivizumabe (Synagis).
Não importa se o seu plano é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro. Todos os planos têm a obrigação de custear o palivizumabe, mesmo que o paciente não atenda às diretrizes estabelecidas pela ANS.
Havendo prescrição médica determinando a aplicação do palivizumabe a outros casos, é irrelevante o fato do paciente atender ou não aos critérios do rol da ANS, já que a listagem é apenas uma referência do que deve ser coberto.
Desta forma, mesmo fora do rol da ANS, se houver indicação médica sobre a necessidade do palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde, o paciente pode conseguir na Justiça este direito.
Aliás, existem algumas jurisprudências sobre a obrigação do plano de saúde em cobrir o palivizumabe e, em inúmeros processos, a Justiça tem seguido este entendimento e determinado o custeio do medicamento palivizumabe pelo plano de saúde, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Medicamento "Synagis Palivizumabe". Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à moléstia que o acomete. Restrição à cobertura de medicamentos apenas para pacientes internados em ambiente hospitalar. Cláusula abusiva que ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Cobertura obrigatória. Recurso não provido.
Portanto, se você precisa deste medicamento e o seu convênio médico negar o custeio, você deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar a cobertura do palivizumabe.
No vídeo abaixo, entramos em mais detalhes sobre a obrigação do plano de saúde cobrir palivizumabe. Assista:
Todo paciente com prescrição médica fundamentada na ciência para o uso do palivizumabe (Synagis) tem direito de buscar o fornecimento do medicamento, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Vale ressaltar que cabe ao médico definir qual o tratamento mais adequado ao caso concreto, e nem as operadoras nem o Sistema Único de Saúde podem interferir na conduta médica.
Se você incluir o bebê no seu plano de saúde dentro dos 30 primeiros dias de vida após o nascimento, neste caso não haverá qualquer carência.
Tome cuidado porque 30 dias pode não ser igual a "um mês" e a regra determina que a inclusão do recém-nascido no plano de saúde dos pais dentro dos 30 primeiros dias de vida impede a carência.
Sim. Você pode conseguir acesso ao palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde na Justiça mesmo sem atender ao critério da ANS de que a criança tem que ter nascido com menos de 28 semanas de gestação.
Peça que o médico faça um bom relatório justificando a necessidade e descrevendo os riscos da não utilização do palivizumabe e procure um advogado especialista e ação contra plano de saúde.
Via de regra, a ação judicial para o palivizumabe não demora muito.
Geralmente, decisões judiciais sobre o tema podem ser concedidas em até 48 horas, já que estas ações judiciais são elaboradas com pedido de liminar.
Caso seja deferida em favor do paciente, a liminar pode permitir o início do tratamento em poucos dias.
Inclusive, a liminar pode possibilitar o acesso ao palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde mesmo para casos fora do rol da ANS, desde que se tenha uma justificativa médica bem fundamentada.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista ao vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se o seu plano de saúde não cobrir o palivizumabe, você deve primeiro entrar em contato com eles para entender o motivo da negativa do pedido.
Esse contato pode ser feito por meio do SAC do seu plano de saúde, que costuma ser o telefone 0800 disponível em sua carteirinha. Essa ligação irá gerar um protocolo e você deve anotá-lo.
Peça que a operadora lhe encaminhe por escrito os motivos da recusa.
Com a negativa em mãos e um relatório médico detalhado sobre a necessidade do tratamento com o medicamento, busque a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde.
Este profissional irá te auxiliar a recorrer ao seu direito de ter o palivizumabe custeado por seu plano de saúde.
Com esse artigo, a nossa missão era esclarecer a você diversos pontos sobre o palivizumabe, como o que é essa injeção, para que ela serve e, principalmente, se o plano de saúde deve custear essa medicação.
Como você viu ao longo do texto, todos os planos de saúde devem custear o palivizumabe.
Caso o seu plano de saúde tenha negado, entre em contato com eles para entender a negativa, anote o protocolo e busque pela ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde para recorrer na justiça.
Reúna a documentação necessária e fale com um especialista. Ficou com alguma dúvida sobre o fornecimento do Palivizumabe pelo plano de saúde? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação.
Além disso, nossa equipe jurídica possui experiência em ações contra SUS e seguros, casos de erro médico e erro odontológico e reajustes abusivos no plano de saúde.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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