Mesmo fora do rol da ANS, o medicamento Ozempic (semaglutida) deve ser fornecido pelos planos de saúde diante da recomendação médica
Pacientes com diabetes do tipo 2 têm direito ao custeio do Ozempic® (semaglutida) sempre que o medicamento for prescrito por um médico.
A medicação, que geralmente tem uso prolongado, é um importante tratamento para o controle da glicose sanguínea (açúcar no sangue) e, portanto, essencial para pessoas acometidas pela doença.
Ocorre que também é comum os planos de saúde recusarem o custeio do Ozempic, alegando não serem obrigados a fornecê-lo.
No entanto, a recusa é ilegal e pode ser revista na Justiça.
E é sobre isto que trataremos neste artigo. Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Ozempic, continue a leitura para saber como lutar por seu direito de receber este medicamento pelo plano de saúde.
Confira:
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O medicamento Ozempic® tem como princípio ativo a semaglutida, uma substância semelhante ao hormônio GLP-1, que é produzido pelo nosso organismo e estimula a secreção de insulina e suprime a secreção de glucagon. E, por sua ação, a medicação é utilizada para reduzir o açúcar no sangue em adultos com diabetes tipo 2, cuja glicose sanguínea está elevada.
De acordo com a bula do Ozempic, aprovada pela Anvisa, este medicamento é indicado para:
A bula do Ozempic, contudo, pondera que o uso do medicamento deve ocorrer em conjunto com dieta e exercícios, conforme prescrição do médico que acompanha o paciente.
Além disso, especifica que o Ozempic (semaglutida) é usado:
O preço do Ozempic varia entre R$ 800 e R$ 1 mil para as dosagens 0,25mg e 0,5 mg. Já o Ozempic 1 mg custa R$ 1,1 mil. E, considerando tratar-se de um medicamento de uso prolongado, o custo torna-se inviável para a maior parte dos pacientes que têm recomendação para o tratamento da diabetes tipo 2.
Sim. Havendo indicação médica para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o Ozempic (semaglutida).
Isto vale para a indicação em bula, assim como para tratamentos off label, desde que a recomendação esteja de acordo com a medicina baseada em evidências.
O Ozempic é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
Portanto, não importa o fato de o Ozempic não ter sido incorporado, ainda, ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já que a listagem é uma norma inferior à lei que possibilita a cobertura do medicamento.
Note, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, o Código CID, devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
E a diabetes tipo 2 está prevista no Código CID E-11, portanto, o Ozempic (semaglutida) deve ser fornecido pelos planos de saúde a pacientes acometidos pela doença.
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) a respeito disso:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
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Em inúmeras sentenças, a Justiça tem confirmado o dever dos planos de saúde de fornecer o Ozempic (semaglutida) a pacientes com prescrição médica para seu uso.
Os magistrados reconhecem que cabe ao médico a responsabilidade de prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, e não à operadora de saúde.
“Cabe ao médico decidir a razão pela qual o tratamento é indicado ao caso e embasar seu pedido, se preciso for, em evidências científicas que corroborem a indicação do medicamento. Nenhum plano de saúde pode deixar de cobrir o tratamento, seja este plano antigo ou novo, adaptado ou não adaptado, de uma operadora grande ou pequena, tanto faz, pois todos devem cobrir ”, explica o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que determinou o fornecimento do Ozempic a paciente com diabetes do tipo 2:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. MEDICAMENTOS. PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DISLIPIDEMIA. Risco de lesão grave e de difícil reparação, tendo em vista tratar-se de paciente com diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia. Nesse momento, cumpre evitar que algo de grave aconteça à parte agravada. Devido o fornecimento dos fármacos na forma da prescrição médica. Inaplicabilidade do Tema 793 do STF, na espécie. Decisão mantida para conceder a medida antecipatória de urgência, como forma de salvaguardar o direito à saúde/vida do autor. RECURSO NÃO PROVIDO.
Esta é uma dúvida muito comum de pacientes que têm recomendação médica para o tratamento da diabetes tipo 2 com o Ozempic (semaglutida), mas o plano recusa a cobertura do medicamento, por quaisquer dos motivos que citamos anteriormente.
Neste caso, a ação judicial com pedido de liminar pode ser uma alternativa para buscar o acesso ao medicamento rapidamente.
A liminar é uma ferramenta jurídica que antecipa uma análise provisória do pleito judicial, onde se mostra ao juiz a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento, por exemplo.
Quando deferida, a liminar - também conhecida como tutela de urgência - pode permitir o acesso ao Ozempic em poucos dias após o início do processo.
Veja, no vídeo a seguir, o que é a liminar:
O primeiro passo para ingressar com a ação judicial a fim de obter o Ozempic (semaglutida) pelo plano de saúde é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, explicando as razões pelas quais este medicamento é urgente e necessário ao seu tratamento.
Peça também que o plano de saúde lhe forneça por escrito o motivo da recusa da cobertura do Ozempic. É seu direito ter acesso a este documento.
Depois, procure ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá analisar as particularidades do seu caso e avaliar as possibilidades de obter o custeio do Ozempic.
Atualmente, todo o processo é feito de forma digital, de modo que você não precisa nem sair de sua casa para processar o seu plano de saúde.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, afirma Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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