Mesmo fora do rol da ANS, o medicamento Ozempic (semaglutida) deve ser fornecido pelos planos de saúde diante da recomendação médica
Pacientes com diabetes do tipo 2 têm direito ao custeio do Ozempic® (semaglutida) sempre que o medicamento for prescrito por um médico.
A medicação, que geralmente tem uso prolongado, é um importante tratamento para o controle da glicose sanguínea (açúcar no sangue) e, portanto, essencial para pessoas acometidas pela doença.
Ocorre que também é comum os planos de saúde recusarem o custeio do Ozempic, alegando não serem obrigados a fornecê-lo.
No entanto, o professor de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a recusa é ilegal e pode ser revista na Justiça.
E é sobre isto que trataremos neste artigo. Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Ozempic, continue a leitura para saber como lutar por seu direito de receber este medicamento pelo plano de saúde.
Confira:
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O medicamento Ozempic® tem como princípio ativo a semaglutida, uma substância semelhante ao hormônio GLP-1, que é produzido pelo nosso organismo e estimula a secreção de insulina e suprime a secreção de glucagon. E, por sua ação, a medicação é utilizada para reduzir o açúcar no sangue em adultos com diabetes tipo 2, cuja glicose sanguínea está elevada.
De acordo com a bula do Ozempic, aprovada pela Anvisa, este medicamento é indicado para:
A bula do Ozempic, contudo, pondera que o uso do medicamento deve ocorrer em conjunto com dieta e exercícios, conforme prescrição do médico que acompanha o paciente.
Além disso, especifica que o Ozempic (semaglutida) é usado:
O preço do Ozempic varia entre R$ 800 e R$ 1 mil para as dosagens 0,25mg e 0,5 mg. Já o Ozempic 1 mg custa R$ 1,1 mil. E, considerando tratar-se de um medicamento de uso prolongado, o custo torna-se inviável para a maior parte dos pacientes que têm recomendação para o tratamento da diabetes tipo 2.
Sim. Havendo indicação médica para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o Ozempic (semaglutida). Isto vale para a indicação em bula, assim como para tratamentos off label, desde que a recomendação esteja de acordo com a medicina baseada em evidências.
O Ozempic é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
Portanto, não importa o fato de o Ozempic não ter sido incorporado, ainda, ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já que a listagem é uma norma inferior à lei que possibilita a cobertura do medicamento.
Note, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, o Código CID, devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
E a diabetes tipo 2 está prevista no Código CID E-11, portanto, o Ozempic (semaglutida) deve ser fornecido pelos planos de saúde a pacientes acometidos pela doença.
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) a respeito disso:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
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O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, relata que, em inúmeras sentenças, a Justiça tem confirmado o dever dos planos de saúde de fornecer o Ozempic (semaglutida) a pacientes com prescrição médica para seu uso.
Segundo Elton Fernandes, os magistrados reconhecem que cabe ao médico a responsabilidade de prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, e não à operadora de saúde.
“Cabe ao médico decidir a razão pela qual o tratamento é indicado ao caso e embasar seu pedido, se preciso for, em evidências científicas que corroborem a indicação do medicamento. Nenhum plano de saúde pode deixar de cobrir o tratamento, seja este plano antigo ou novo, adaptado ou não adaptado, de uma operadora grande ou pequena, tanto faz, pois todos devem cobrir ”, explica o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que determinou o fornecimento do Ozempic a paciente com diabetes do tipo 2:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. MEDICAMENTOS. PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DISLIPIDEMIA. Risco de lesão grave e de difícil reparação, tendo em vista tratar-se de paciente com diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia. Nesse momento, cumpre evitar que algo de grave aconteça à parte agravada. Devido o fornecimento dos fármacos na forma da prescrição médica. Inaplicabilidade do Tema 793 do STF, na espécie. Decisão mantida para conceder a medida antecipatória de urgência, como forma de salvaguardar o direito à saúde/vida do autor. RECURSO NÃO PROVIDO.
Esta é uma dúvida muito comum de pacientes que têm recomendação médica para o tratamento da diabetes tipo 2 com o Ozempic (semaglutida), mas o plano recusa a cobertura do medicamento, por quaisquer dos motivos que citamos anteriormente.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, neste caso não adianta perder tempo reclamando à operadora de saúde ou à ANS. O melhor caminho é ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de buscar o acesso ao medicamento rapidamente.
A liminar é uma ferramenta jurídica que antecipa uma análise provisória do pleito judicial, onde se mostra ao juiz a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento, por exemplo.
Quando deferida, a liminar - também conhecida como tutela de urgência - pode permitir o acesso ao Ozempic em poucos dias após o início do processo.
Veja, no vídeo a seguir, as explicações do advogado Elton Fernandes sobre o que é a liminar:
O primeiro passo para ingressar com a ação judicial a fim de obter o Ozempic (semaglutida) pelo plano de saúde é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, explicando as razões pelas quais este medicamento é urgente e necessário ao seu tratamento.
Peça também que o plano de saúde lhe forneça por escrito o motivo da recusa da cobertura do Ozempic. É seu direito ter acesso a este documento.
Depois, procure ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá manejar o processo adequadamente, de modo que você consiga, em pouco tempo, ter o custeio do Ozempic.
Nosso escritório, por exemplo, tem um time de advogados especialistas em Direito à Saúde, habituados a lidar com ações que pleiteiam medicamentos como o Ozempic. Fale conosco!
Atualmente, todo o processo é feito de forma digital, de modo que você não precisa nem sair de sua casa para processar o seu plano de saúde.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, afirma Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Ozempic (semaglutida) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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