Oxigenoterapia hiperbárica: planos de saúde devem custear

A cobertura de oxigenoterapia hiperbárica pelos planos de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no entanto, nem todos os pacientes preenchem aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Justiça entende que o rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica representam o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Além disso, devem ser entendidos como normas inferiores à lei que determina a cobertura da terapia.

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, ressalta que havendo prescrição médica para realização do tratamento, o paciente tem direito de realizá-lo mesmo que o plano tenha sido contratado antes da Lei 9.656/98. 

• O que diz a Justiça sobre a cobertura da terapia?
• Como agir caso a cobertura seja negada pelo plano?
• O SUS também deve fornecer esse tipo de tratamento?

Entenda neste artigo esses e outros aspectos sobre a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica pelos planos de saúde. Clique no botão abaixo e continue a leitura!

O que diz a Justiça sobre a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica?

A Justiça entende que a cobertura de oxigenoterapia hiperbárica pelos planos de saúde deve ser obrigatória mesmo que o paciente não preencha às diretrizes da ANS, que não podem limitar ou interferir na prescrição do médico de confiança do paciente.

“A boa notícia é que você pode combater esse tipo de recusa na Justiça. Não é pelo fato de que você não atende aos critérios do rol da ANS que você não terá acesso ao tratamento”, indica o advogado Elton Fernandes.

No tratamento com oxigenoterapia hiperbárica os pacientes respiram, em uma câmara hiperbárica, oxigênio 100% puro enquanto são submetidos a uma pressão 2 a 3 vezes maior que a pressão atmosférica encontrada ao nível do mar.

A prescrição do procedimento (indicado para a cicatrização de feridas, como as causadas na condição conhecida como pé diabético, e no tratamento de infecções) cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente e não ao plano de saúde.

Confira agora algumas das diversas decisões judiciais que são favoráveis ao custeio da oxigenoterapia hiperbárica pelos planos de saúde:

Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Recomendação de realização de oxigenoterapia hiperbárica – Preliminar de não conhecimento – Afastamento – Recurso que apresenta impugnação específica ao julgado – Concessão de antecipação de tutela – Desnecessária a exigência de caução – Pedido certo e determinado que possibilitou o oferecimento de defesa - Relação de consumo configurada – Aplicação da legislação consumerista – Cláusula genérica de exclusão – Recomendação do médico assistente – Recusa abusiva – Imposição da obrigação – Manutenção do equilíbrio contratual em razão da previsão de tratamento para a doença acometida pela autora – Confirmação do decreto de antecipação de tutela – Sentença de procedência mantida – Recurso não provido.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Pretensão de custeio e fornecimento de tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao custeio integral do tratamento. Apela o autor sustentando fazer jus à condenação por danos morais, e majoração da verba honorária, que deve ser exclusivamente custeada pela ré. Cabimento parcial. Reconhecimento da indispensabilidade do tratamento indicado. Qualquer tentativa de excluir o tratamento indicado por médico deve ser interpretada como conduta abusiva. Danos morais configurados. Arbitramento em R$10.000,00. Sucumbência exclusiva da ré, devendo arcar com a verba honorária de forma exclusiva. Arbitramento em 10% sobre o valor da causa adequado, não comportando majoração. Recurso parcialmente provido. 

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Procedência – Negativa de cobertura de despesas com sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica em favor da autora - Alegação de que referido procedimento não encontra previsão no rol de da ANS para a moléstia da requerente - Inadmissibilidade – Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC – Ademais, a própria ANS editou procedimento recomendando o tratamento ao denominado 'pé diabético' (hipótese dos autos), além de recomendação clínica através de Resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. CFM 1.457/95) – Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Dano moral ocorrente e que decorre da abusiva conduta da seguradora ao manifestar recusa desarrazoada, prejudicando a autora, cujo tratamento somente teve início após o deferimento da tutela antecipada – Montante fixado pela r. sentença (R$ 5.792,00) que não pode ser considerado expressivo (ao contrário, parcimonioso) e, a evidência, incapaz de gerar enriquecimento sem causa da requerente - Sentença mantida – Recurso improvido.

Então, o que devo fazer caso o plano de saúde negue a cobertura?

Uma ação judicial pode garantir a cobertura de oxigenoterapia hiperbárica pelos planos de saúde. Consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde que possa orientá-lo e representá-lo na condução do processo.

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, orienta Elton Fernandes.

Em casos de urgência, uma liminar pode determinar que ainda no início do processo o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

A realização do procedimento pelo Sistema Único de Saúde também é direito dos pacientes. Para ter acesso a oxigenoterapia hiperbárica para pé diabético pelo SUS tenha em mãos um relatório médico detalhado sobre a necessidade do tratamento. Caso a realização seja negada, procure um especialista e entenda quais os seus direitos.