Muitos pacientes ficam na dúvida se o medicamento Oncaspar tem cobertura obrigatória pela Unimed. Por esse motivo, é importante destacar que é obrigação da Unimed custear o medicamento, que possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e é indicado, em bula, no tratamento de leucemia.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Se você quer saber:
Acompanhe a leitura deste artigo e entenda um pouco melhor os procedimentos para entrar na Justiça contra a Unimed e conseguir o custeio do Oncaspar (pegaspargase).
O Oncaspar tem cobertura obrigatória pela Unimed porque esse medicamento tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Segundo a Lei dos Planos de Saúde, todo medicamento que tiver essa autorização deve ser fornecido pelo plano de saúde. Veja na decisão a seguir:
Plano de saúde. Falta de interesse de agir. Não caracterização. Pretensão para concessão de medicamento resistida. Desnecessidade, ademais, de solicitação administrativa prévia, quando há contínua recusa na prestação do bem da vida, somente obtido após a intervenção judicial. Necessidade do provimento invocado e adequação do procedimento eleito. Tese afastada. Obrigação de fazer. Segurada (17 anos) diagnosticada com leucemia linfoide aguda. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "PEG Asparaginase (Laspar/Oncaspar®)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2017. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Único tratamento possível para a patologia que acomete a segurada, sobretudo porque apresentara alergia ao fármaco anteriormente ministrado. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido
Desse modo, o plano de saúde Unimed é obrigado a cobrir o medicamento Oncaspar (pegaspargase) ao beneficiário que necessita do tratamento.
Sim. Para a Justiça, é irrelevante o tipo de plano que você contratou junto ao plano de saúde. Veja o que diz o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes:
“Não importa o tipo de plano de saúde que você tenha. Não importa se você tem um plano de saúde básico ou executivo, se seu plano de saúde é de uma operadora de saúde pequena, grande, de uma seguradora, ou até um plano de saúde autogestão. Todo e qualquer contrato tem a obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, explica o advogado.
Assim como o tipo de plano de saúde que você contratou, também não importa se a prescrição médica indica um medicamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). O rol da ANS apresenta o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde e não tudo o que um plano de saúde deve fornecer.
Certamente, pois, com a negativa por escrito em mãos, seu advogado especialista em ação contra plano de saúde pode ingressar na Justiça requerendo junto ao plano de saúde Unimed o custeio do Oncaspar (750 U/ml), mesmo que o plano tenha negado, seja por qualquer motivo.
“Se essa resposta for negativa, dizendo que você não tem direito ao medicamento, por falta de cobertura contratual ou porque esse remédio não está no Rol de Procedimentos da ANS, será possível, então, ingressar com uma ação judicial, e buscar que, na Justiça, rapidamente, este medicamento seja fornecido a você”, explica.
Não tenha nenhum tipo de medo ou receio de lutar pelo seu direito na Justiça. O Oncaspar tem cobertura obrigatória pela Unimed e, caso a operadora negue a cobertura, é possível mover uma ação e rapidamente ter acesso ao tratamento prescrito.
A Justiça costuma afirmar que essa negativa do plano de saúde é caracterizada como ilegal e abusiva, já que a lei garante o acesso ao Oncaspar por meio da operadora de saúde (seja Unimed ou qualquer outra).
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", Elton Fernandes.
Vale destacar que não importa se o médico que prescreveu a medicação não é credenciado ao plano de saúde: sendo um médico da sua confiança e apresentando uma boa prescrição médica, a cobertura deve ser garantida pela Unimed.
Por meio do processo judicial, é viável ter o acesso ao medicamento rapidamente pela concessão de uma liminar. O juiz analisa o direito do paciente e urgência do tratamento e defere essa tutela antecipada.
“É possível conseguir isso via liminar, via uma decisão judicial que antes do final do processo, lhe permita acessar esse tipo de medicamento. E é claro, a liminar pode e até, vou dizer, deve ser concedida por um juiz num caso como esse, logo no início do processo. Não raramente, em 48 horas, a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido”, explica o advogado especialista também em liminares, Elton Fernandes.
É preciso destacar que o fato do juiz ter concedido a liminar não significa que o processo foi finalizado. No entanto, demonstra que foi constatada a necessidade e a urgência do paciente. Saiba mais sobre a liminar no vídeo abaixo:
Ainda não sabe se tem direito ao Oncaspar custeado pelo plano de saúde Unimed? Entre em contato conosco e tire suas dúvidas agora mesmo!
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde é pioneiro no Direito da Saúde. Nossos especialistas atuam em casos de erro médico ou odontológico, ações contra seguros (seguro de vida, seguro saúde, seguro residencial, seguro veicular, entre outros), ações contra o SUS e contra planos de saúde (inclusive casos de reajuste abusivo).
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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