A Sul América deve fornecer Oncaspar (pegaspargase) e a negativa de fornecimento do medicamento é abusiva e ilegal. Todo segurado que tiver prescrição médica para o uso deste remédio deve recebê-lo totalmente custeado pelo convênio.
Este é o entendimento da Justiça que, em diversas sentenças, já confirmou a obrigação do plano de saúde Sul América em fornecer o Oncaspar. O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que você não deve aceitar a recusa do seu convênio, pois é possível conseguir este medicamento através de uma ação judicial.
E não precisa se preocupar com o tempo levará até obter o Oncaspar, as ações são feitas com pedido de liminar, que antecipa o fornecimento do medicamento ao paciente antes mesmo do final do processo.
Neste artigo, preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você encontrará as orientações necessárias sobre como agir em caso de negativa do plano de saúde Sul América:
O advogado Elton Fernandes afirma que a Sul América deve fornecer Oncaspar (pegaspargase) e que todo e qualquer plano de saúde é obrigado a custear o tratamento.
Não importa se seu convênio é básico ou executivo, de uma operadora de saúde pequena, grande ou de uma seguradora, tampouco se seu contrato é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
Isto porque a obrigação de fornecer o Oncaspar decorre da lei. Basta que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que tenha cobertura obrigatória por todo plano de saúde, incluindo o Sul América.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.
Oncaspar é indicado como um componente da terapia antineoplásica combinada de pacientes com leucemia linfoblástica aguda (LLA) e está registrado pela Anvisa desde 2016. No entanto, é um medicamento fora do rol da ANS.
O fato de não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), principal justificativa usada pelo convênio para negar seu fornecimento, é considerado irrelevante pela Justiça.
Ainda mais porque trata-se de uma lista meramente exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, não do máximo.
Elton Fernandes reforça, ainda, que “toda e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde”.
Consequentemente, os tratamentos prescritos para estas doenças devem também ser cobertos pelo convênio, que não pode interferir na conduta médica.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta Elton Fernandes.
A Justiça já reafirmou em diversas sentenças que cabe ao médico de confiança do paciente o conhecimento técnico e científico adequado para definir a melhor alternativa de tratamento.
Sim. A Justiça tem confirmado o entendimento de que a negativa do plano de saúde ao fornecimento do Oncaspar restringe a obrigação inerente à natureza do contrato, que é a de assegurar a saúde do paciente e proporcionar meios para isto.
Veja o exemplo de uma decisão que concedeu a paciente portadora de leucemia linfóide aguda o acesso ao Oncaspar totalmente custeado pelo plano de saúde:
Plano de saúde. Falta de interesse de agir. Não caracterização. Pretensão para concessão de medicamento resistida. Desnecessidade, ademais, de solicitação administrativa prévia, quando há contínua recusa na prestação do bem da vida, somente obtido após a intervenção judicial. Necessidade do provimento invocado e adequação do procedimento eleito. Tese afastada. Obrigação de fazer. Segurada (17 anos) diagnosticada com leucemia linfoide aguda. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "PEG Asparaginase (Laspar/Oncaspar®)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2017. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Único tratamento possível para a patologia que acomete a segurada, sobretudo porque apresentara alergia ao fármaco anteriormente ministrado. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
A decisão destaca, ainda, que a “prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente”.
Antes de mais nada, você precisa saber quais documentos deve providenciar para que o advogado especialista em ações contra planos de saúde possa ingressar na Justiça a seu favor visando garantir que a Sul América deve fornecer Oncaspar (pegaspargase).
Primeiramente, peça que seu médico faça um relatório médico detalhado. Nele, deverá contar toda a sua história clínica, quais tratamentos já realizou e o por que o Oncaspar é essencial para o seu caso.
Outro documento muito importante é a negativa do plano. O convênio deve lhe fornecer a recusa por escrito, com os motivos para a não cobertura do medicamento solicitado.
Com estes documentos em mãos, é essencial que você procure a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde, que conheça as particularidades do setor e saiba manejar a ação de modo que lhe seja fornecido o Oncaspar.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes conta que as ações judiciais que pedem o fornecimento de medicamento são feitas com pedido de liminar, ou tutela de urgência. Isto devido a necessidade que os segurados têm de iniciar o tratamento.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura.
A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo. Nossa equipe atua em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e ações contra planos de saúde (por exemplo, casos de negativas abusivas de cobertura e casos de reajuste abusivo).
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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