O medicamento ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser fornecido pela Unimed para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla. Sendo um medicamento de alto custo, na maioria dos casos, o paciente não tem condições financeiras de custear o ocrelizumabe.
Por isso, solicita-se ao plano sua cobertura. Porém, regularmente, o plano de saúde, seja Unimed ou outros tantos, respondem a essas solicitações com negativas.
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde, sem precisar se submeter às demoras do SUS”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em
Direito da Saúde.
Leia o restante deste artigo para entender:
Acompanhe as informações a seguir e entenda melhor como acontece o custeio do ocrelizumabe (Ocrevus) pela Unimed.
A negativa do plano vai de encontro ao entendimento da Justiça acerca da legislação do setor, o que torna plenamente possível ingressar na Justiça e garantir que o ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser fornecido pela Unimed.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, sempre que um medicamento tiver registro na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] é possível processar o seu plano de saúde, para pedir que eles forneçam o remédio a você.
Segundo o especialista, a Lei garante esse direito aos pacientes. Não importa que o medicamento esteja fora do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde), ou então que seja indicado para um tratamento não prescrito na bula: a Unimed é obrigada a custeá-lo.
Em discussões realizadas em 2020 sobre a atualização do Rol, a ANS decidiu por não recomendar a incorporação do ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla primária progressiva.
E, embora tenha aceitado a recomendação do medicamento na Diretriz de Utilização do procedimento 65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, estabeleceu que a cobertura deverá atender à diretriz de utilização" alínea “e”).
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
No entanto, a Justiça considera o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização como exemplificativos. Como a Lei determina a cobertura do medicamento, a ANS não pode impedir ou limitar o acesso do paciente ao ocrelizumabe. Caso isso aconteceça, é possível reverter a decisão na Justiça.
Sim. Há inúmeras decisões favoráveis, que condenam o plano de saúde (Unimed e outros) a cobrir o ocrelizumabe aos beneficiários do plano que necessitam do tratamento. Veja:
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Negativa de cobertura do medicamento "Ocrevus" – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de esclerose múltipla, doença que acomete a autora – Ausência de incorporação do medicamento no SUS que não é parâmetro absoluto para comprovar a ineficácia do medicamento – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso
PLANO DE SAÚDE –– Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por não estar previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Dano Moral – Caracterização – Valor da indenização bem fixado – Recurso desprovido
É possível notar que as duas decisões desconsideram a ausência do medicamento do rol da ANS. No último caso, destaca-se que “não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura”.
Para ingressar na Justiça com o objetivo de obter uma decisão favorável ao entendimento de que o ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser fornecido pela Unimed, é fundamental que o paciente apresente a negativa do plano de saúde e, além disso, um bom relatório médico.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento de alto custo”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, a prescrição médica é fundamental para que sirva de comprovação da necessidade e urgência do uso da medicação para que se obrigue o plano de saúde Unimed a custear o ocrelizumabe.
É aconselhável procurar ajuda profissional especializada, para poder manejar a ação mais adequadamente, conforme sempre orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde:
“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente já que esse tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar”, diz o advogado.
Com o pedido de liminar, ao analisar o caso o juiz pode determinar o fornecimento do ocrelizumabe pela Unimed antes mesmo do final da ação judicial. Acompanhe uma decisão em que é deferida uma liminar, ou tutela de urgência, como também é denominada:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Concessão da tutela de urgência para custeio do medicamento Ocrelizumab (Ocrevus), conforme prescrição médica – Inconformismo - Negativa perpetrada pela seguradora sob a alegação do medicamento não estar incluso no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano – Inteligência da Súmula 102 deste E. TJSP – Recurso não provido
Após o deferimento da liminar, que ocorre muitas vezes em 48 horas, o juiz estabelece um prazo para que o medicamento ocrelizumabe seja fornecido pela Unimed, ou por qualquer outro plano de saúde. Saiba mais sobre a liminar no vídeo abaixo:
Não se abata pela negativa do plano. Lute pelo seu direito e garanta a cobertura do seu tratamento com ocrelizumabe – ou qualquer outro medicamento – pela Unimed na Justiça.
Você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ocrelizumabe (Ocrevus) pela Unimed? Fale conosco! Nossa equipe é especializada em ações contra o SUS, seguros, casos de erro médico e odontológico e ações contra planos de saúde, incluindo casos de reajuste abusivo.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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