Ocrelizumabe (Ocrevus): Plano de saúde Sul América deve custear

Ocrelizumabe (Ocrevus): Plano de saúde Sul América deve custear

Ainda que seja um medicamento de alto custo, o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ocrelizumabe (Ocrevus) para os segurados com indicação de tratamento utilizando essa medicação, é o que entende a Justiça.

 

O advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes garante que, como esse medicamento tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), tanto o plano de saúde Sul América como planos de outras operadoras devem fornecer o ocrelizumabe a seus usuários.

 

O especialista sinaliza, ainda, que mesmo que o medicamento ocrelizumabe não esteja no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica para o tratamento daquela doença, isso não impede o acesso do paciente a esse medicamento.

 

Neste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, iremos elucidar algumas questões relativas ao fornecimento do ocrelizumabe pelo plano de saúde Sul América. Você vai entender melhor, a seguir:

 

  • Se seu contrato cobre o tratamento com ocrelizumabe;
  • A quem recorrer para acionar a Justiça e conseguir o medicamento ocrelizumabe rapidamente junto à operadora Sul América;
  • Em quanto tempo a Justiça decide pela sentença a seu favor;
  • Se o médico precisa ser credenciado ao plano de saúde Sul América para que você consiga o fornecimento do ocrelizumabe.

 

Para saber mais sobre o assunto, conhecer seus direitos como segurado de um plano de saúde Sul América e entender o que deve ser feito em caso de negativa de cobertura do medicamento ocrelizumabe (nome comercial Ocrevus), clique no botão abaixo e continue a leitura!

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Contratei apenas o plano ambulatorial da Sul América. Tenho direito ao tratamento com Ocrelizumabe custeado pelo plano?

Certamente. Esse medicamento é registrado pela Anvisa, caso seu médico escolha essa medicação para o seu quadro clínico, o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ocrelizumabe (Ocrevus) para o seu tratamento, assim como outros planos de saúde.

 

Segundo o advogado Elton Fernandes, não importa qual tipo de plano você contratou, pois a lei dos planos de saúde garante que o paciente deve ter acesso ao tratamento escolhido pelo seu médico subsidiado pela sua operadora de saúde.

 

Podemos observar um exemplo dessa afirmação através da sentença a seguir, na qual a Justiça condena o plano de saúde a fornecer o medicamento, pois não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura” do paciente.

 

PLANO DE SAÚDE –– Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por não estar previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Dano Moral – Caracterização – Valor da indenização bem fixado – Recurso desprovido

 

O plano de saúde pode utilizar a ANS para negar a cobertura do medicamento ocrelizumabe?

Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) não podem impedir que um paciente tenha acesso ao medicamento ocrelizumabe pelo plano de saúde. A lei determina a cobertura do medicamento.

 

O Rol da ANS é atualizado a cada dois anos, o que prejudica a inclusão de novas tecnlogias e tratamentos que surgem diariamente. Em 2020, por exemplo, a ANS decidiu por não recomendar a incorporação do ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla primária progressiva.

 

A Agência, no entanto, aceitou a incorporação do medicamento na Diretriz de Utilização do procedimento 65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, estabeleceu que a cobertura deverá atender à diretriz  de  utilização"  alínea “e”).

 

  1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

 

GRUPO I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
  5. Falha terapêutica ao Natalizumabe ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor.
  6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
  7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
  8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

 

GRUPO II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
  2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
  3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
  4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
  5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

Seu plano de saúde negou a cobertura do ocrelizumabe com base no Rol e nas DUT da ANS? Fale com um advogado especialista em plano de saúde, pois, com uma ação judicial, você poderá exigir o fornecimento da medicação!

 

A quem devo recorrer para poder acionar a Justiça e conseguir o fornecimento do ocrelizumabe pelo plano de saúde Sul América?

Para ter a melhor argumentação jurídica no caso, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Leve a ele todos os documentos fornecidos pelo seu médico, especificando seu tratamento e seus riscos e a negativa do plano de saúde.

 

Com essa documentação, o advogado especialista no setor de saúde conseguirá, de forma rápida, a liminar para lhe dar o acesso a seu tratamento. A liminar é uma decisão em caráter de urgência, concedida pela Justiça em rapidamente, muitas vezes em 48 horas.

 

Esse especialista conseguirá comprovar o caráter abusivo dessa negativa por parte da operadora Sul América, como na sentença a seguir:

 

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura ao fármaco Ocrelizumabe, sob fundamento de não ser obrigatório o custeio, de acordo com o rol editado pela ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por esclerose múltipla.

 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Qual é o prazo para a Justiça condenar o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Ocrelizumabe para meu tratamento?

Depois de deferida a liminar, conseguida pelo advogado especialista em plano de saúde no prazo de 48 a 72 horas, não raramente, a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Ocrelizumabe a seu usuário em até 15 dias.

 

O médico que forneceu meu laudo precisa estar credenciado ao plano de saúde?

Não. Qualquer médico está apto a prescrever o tratamento com ocrelizumabe, caso observe sua necessidade por meio de exames e histórico de saúde do paciente.

 

O mais importante, nesse caso, é que seu médico descreva de forma detalhada e clara os motivos pelos quais você necessita fazer uso do medicamento e, ainda, os riscos que você corre ao não utilizar a medicação.

 

O médico de sua confiança, pela experiência e conhecimento que possui, com o que se chama medicina baseada em evidências, tem conhecimento necessário sobre a eficácia daquele medicamento no tratamento do paciente que acompanha.

 

A única exigência nesse caso é que o medicamento seja registrado pela Anvisa no Brasil. E esse é o caso do Ocrelizumabe. Sendo assim, plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ocrelizumabe (Ocrevus).

Procure um especialista e lute pelos seus direitos na Justiça

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparado para atendê-lo e auxiliá-lo durante todo o processo judicial que tem como objetivo garantir o seu direito de acesso ao medicamento. Além disso, atua em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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