Nucala (mepolizumabe): planos de saúde devem fornecer? Veja!

Nucala (mepolizumabe): planos de saúde devem fornecer? Veja!

 

Os planos de saúde devem fornecer Nucala (mepolizumabe), medicamento que é indicado em bula para o tratamento complementar de manutenção em pacientes diagnosticados com asma eosinofílica grave.

 

Da mesma forma, o SUS é responsável por fornecer Nucala (mepolizumabe) aos usuários que apresentam prescrição médica, mas não possuem condições financeiras de custear o medicamento indicado.

 

  • Mesmo fora do rol da ANS a cobertura é obrigatória?
  • Quais planos de saúde devem custear o medicamento?
  • O que fazer caso a cobertura seja negada pelo plano de saúde?
  • É possível obter o medicamento pelo SUS?

 

Se você necessita do fornecimento de mepolizumabe 300 mg pelo plano de saúde, ou SUS, continue a leitura deste artigo e saiba como obter a cobertura do medicamento.

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Mesmo fora do previsto pela ANS meu plano de saúde deve custear o medicamento Nucala?

Sim. Os planos de saúde devem fornecer Nucala (mepolizumabe) e qualquer tratamento ou medicamento que esteja registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ainda que a ANS não preveja a cobertura.

 

Com a entrada de um novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar passa a determinar a cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

 

a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e
c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.

 

“A lei é sempre maior do que o rol da ANS e o rol da ANS não pode contrariar uma norma aprovada pelo Congresso Nacional e, no caso, o medicamento Nucala está garantido pela lei dos planos de saúde e também pelo Código de Defesa do Consumidor”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

Ou seja, o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica representam o MÍNIMO que os planos de saúde devem cobrirSendo assim, ainda que um medicamento fora do rol da ANS seja prescrito, cabe ao plano de saúde custeá-lo.

 

O médico credenciado não quer atestar o uso do Nucala (mepolizumabe). O que posso fazer?

É importante dizer que qualquer médico pode pedir o uso do medicamento Nucala (mepolizumabe) e a escolha do médico é determinante na cobertura do medicamento, pois é o médico quem decide qual é a melhor forma de enfrentar a doença e não o plano de saúde.

 

Se o médico credenciado negar a prescrição do medicamento Nucala, sugerimos que procure outro profissional para atestar a sua necessidade de uso da medicação, mesmo que não credenciado ao plano. A partir da procura de outro profissional credenciado ou não ao plano de saúde, com um bom relatório médico, o paciente pode conseguir o direito ao medicamento. 

 

Como a Justiça entende a negativa dos planos de saúde?

O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes explica os planos de saúde devem fornecer Nucala (mepolizumabe) e a negativa de cobertura de medicamento registrado pela Anvisa é ilegal, ainda que esteja fora do rol da ANS.

 

Outra alegação bastante comum é que o medicamento não está previsto no contrato, todavia, essa alegação é tão ilegal quanto a afirmação que o tratamento não está previsto no rol da ANS, pois a lei se sobrepõe a qualquer contrato.

 

Há decisões da Justiça determinando o fornecimento de Nucala?

Sim. Existem diversas decisões na Justiça reconhecendo a abusividade dos planos de saúde e os condenando a fornecer o Nucala (mepolizumabe).Confira as decisões da Justiça referente ao direito dos consumidores: 

 

PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Autora portadora de grave quadro de asma alérgica/atópica (CID J45). Necessidade de tratamento com o medicamento Mepolizumabe (Nucala). Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Recente julgado do C. STJ entendendo que a negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o dano moral, deve extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos direitos de personalidade. Ausência dos requisitos no caso concreto.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada portadora de asma alérgica /atópica (CID J45). Operadora que negou o fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala), sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e de sorte a conferir efetividade à decisão judicial.

 

Podemos notar o posicionamento da Justiça perante a ilegalidade dos planos de saúde em negar um tratamento tão importante para a saúde do paciente. Os convênios médicos não podem negar um tratamento inscrito na Anvisa. 

 

Como agir caso a cobertura do medicamento seja negada?

Muitos pacientes perdem tempo achando que vão conseguir fazer que o plano de saúde reveja aquela negativa, mas não é comum os convênios médicos reverem o seu posicionamento em negar um tratamento se o remédio não está no rol da ANS.

 

“Se não está no rol da ANS, infelizmente nenhum plano de saúde vai pagar sem que haja ação judicial. Embora seja ilegal a negativa, os planos de saúde costumam se recusar a fornecer medicamentos e tratamentos com essa afirmação”, destaca o advogado Elton Fernandes.

 

Se houver recusa na cobertura, solicite a negativa por escrito, fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e entre com uma ação contra o plano de saúde com um pedido de liminar

 

Geralmente a liminar é analisada no estado de São Paulo em 48 horas, em média e, se deferida a liminar, o paciente não precisará esperar o final do processo para ter o direito ao medicamento Nucala.

 

Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

 

 

Quais documentos são necessários para ingressar com ação judicial?

Para que seja possível ingressar na Justiça e garantir que planos de saúde devem fornecer Nucala (mepolizumabe), alguns documentos devem ser apresentados:

 

  • RG e CPF;
  • carteira do plano de saúde;
  • último comprovante de pagamento da mensalidade;
  • documento comprovando a negativa de cobertura;
  • relatório clínico detalhado (explicando a razão pela qual você precisa do tratamento).

 

Não tenho plano de saúde. É possível obter o medicamento pelo SUS?

Sim. Caso você não tenha plano de saúde, é possível obter o mepolizumabe pelo SUS e, caso o Sistema Único de Saúde negue o fornecimento, converse com um advogado especialista em SUS que possa avaliar o caso e suas possibilidades e saiba como acessar mepolizumabe pelo SUS.

 

Se for necessário ingressar na Justiça, peça que o seu médico comprove no relatório que outros medicamentos fornecidos pelo SUS não apresentam o mesmo resultado ou que justifique a escolha desse medicamento em questão.

 

Além disso, será necessário comprovar que o paciente não possui condições financeiras de custear o medicamento. Não deixe de realizar o tratamento prescrito: consulte um especialista em saúde e lute pelo seu direito.

 

Já paguei meu tratamento com mepolizumabe após a negativa de cobertura. Consigo reembolso?

Via ação judicial é possível obter o reembolso do valor gasto. Embora seja possível conseguir o seu tratamento via liminar, caso você tenha custeado o remédio entre em contato com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito ao reembolso.

Como faça para entrar em contato?

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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