Umas das preocupações dos pacientes é sobre a demora para o término da ação judicial que pode garantir que o nivolumabe seja coberto pelo plano de saúde Unimed.
O medicamento é indicado, em bula, para o tratamento de melanoma maligno da pele, neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão e neoplasia maligna do rim.
Porém, também pode ser recomendado pelos médicos para o tratamento de outras doenças - o que chamamo de uso off-label.
Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde, o beneficiário do plano de saúde não precisa se afligir por questões de tempo que a ação pode levar. Veja o que ele diz:
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar”, afirma.
Veja, neste artigo, o que diz a lei e como a Justiça costuma se posicionar para obrigar o plano de saúde Unimed a cobrir o tratamento com nivolumabe (10 mg/ml).
Imagem de Drazen Zigic em Freepik
O que a Justiça considera sobre o rol da ANS e a condição de off label do nivolumabe?
Nesses casos, os tribunais têm desconsiderado o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de o tratamento não constar na bula (uso off label). E, por isso, tem decidido que o nivolumabe deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed. Segundo o advogado Elton Fernandes:
“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina o fornecimento deste medicamento. E o Rol da ANS é inferior a lei”, enfatiza o advogado.
Além disso, a lei permite que o médico de sua confiança indique o medicamento da forma que considerar mais adequada ao paciente. Veja na decisão a seguir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de neoplasia maligna no canal anal – Indicação médica para utilização do medicamento Nivolumab (tratamento imunoterápico) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS e o uso é "off label" – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde. Dano moral não configurado – Mero inadimplemento contratual – Liminar que assegurou a continuidade do tratamento – Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso parcialmente provido.
Em relação ao fato do nivolumabe ser um medicamento fora do rol da ANS, cabe destacar: o rol da ANS é uma lista com exames, medicamentos, cirurgias e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No entanto, o rol apresenta o MÍNIMO que deve ser coberto. A sua atualização, que acontece de dois em dois anos, não é suficiente para englobar todas as novas possibilidades de tratamento. Esse fato é considerado pela Justiça para determinar e obrigar a cobertura do medicamento nivolumabe pelos planos de saúde.
É muito comum que as ações judiciais que têm como objetivo garantir que a Unimed cubra o nivolumabe sejam movidas com um pedido de liminar.
Esta é uma decisão provisória que pode antecipar o direito do paciente e, ainda, se tornar definitiva ao final do processo. Saiba quais os requisitos para iniciar uma ação como essa:
“O que você tem que fazer para conseguir acesso a esse medicamento, então, é que seu médico faça a indicação do remédio, mas peça que ele faça mais do que isso, peça que ele faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Observe que é necessário, para entrar com pedido de liminar, que se deixe clara a necessidade urgente do tratamento com a medicação, para que a Justiça entenda o caráter emergencial do caso e obrigue o plano de saúde Unimed a fornecer o nivolumabe. Saiba mais no vídeo:
Certamente. Ainda que não seja necessário iniciar o tratamento por seus próprios recursos, é viável requisitar na Justiça o que foi gasto com o medicamento nivolumabe e que o plano de saúde comece a fornecê-lo imediatamente.
“Se você já gastou o dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu tratamento, solicitem a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que eventualmente custear o seu tratamento”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Desse modo, além de exigir o custeio do nivolumabe pela Unimed, a Justiça pode obrigar, também, o plano a ressarcir o que você já pagou.
Isso não será necessário, porque a Justiça costuma garantir, em uma mesma ação judicial, o fornecimento de todo o tratamento médico, não somente de uma dose.
“Liminar é um tipo de tutela de urgência. Isto é um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida, de modo de que Justiça, concedendo a liminar, pode lhe garantir o acesso em pouquíssimo tempo e, claro, esse tratamento vai ser continuado ao longo do tempo. Uma única ação judicial pode resolver toda a sua questão”, corrobora Elton Fernandes.
Desse modo, é bastante vantajoso ingressar na Justiça para compelir o plano de saúde Unimed a custear o nivolumabe, já que é uma ação segura, rápida e que vai poder disponibilizar todo o seu tratamento.
Quer entender um pouco melhor sobre as condições de mover uma ação social para requerer a cobertura do nivolumabe junto à Unimed? Fale com nossa equipe. Podemos te orientar. Lute pelo seu direito.
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Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais tanto contra planos de saúde quanto o SUS.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do nivolumabe pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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