O paciente que tem prescrição médica deve ter acesso ao nivolumabe pelo plano de saúde, seja ele a Amil ou qualquer outro.
Em bula, este medicamento é indicado para combater o melanoma maligno da pele, neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão e neoplasia maligna do rim. Para isto, possui registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Mas o que ocorre é que, comumente, os planos de saúde se recusam a fornecer este medicamento. O que é absolutamente ilegal.
Porém, muitos pacientes evitam acionar a Justiça para obter o nivolumabe pela Amil, porque acreditam que o processo poderá ser muito demorado para garantir o custeio. Mas isto é um engano. Isto porque a Justiça pode ser bastante rápida nesses casos, garantindo ao consumidor o direito negado.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar”, aconselha Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Portanto, se você precisa de mais informações sobre o custeio do nivolumabe pelo plano de saúde Amil, continue a leitura deste artigo e entenda:
Continue a leitura deste artigo sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS e entenda melhor esses pontos fundamentais para o sucesso da ação judicial que garantirá a você o acesso ao nivolumabe 10 mg/ml pela Amil.
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Medicamentos como nivolumabe são fundamentais no tratamento de pessoas portadoras de certos tipos de câncer. A falta da medicação, nestes casos, incorre em riscos de danos irreparáveis. Por isso, a lei determina que o fornecimento de nivolumabe pelo plano de saúde Amil, porque medicamentos com registro sanitário pela Anvisa devem ser cobertos por todas as operadoras.
Qualquer alegação do plano de saúde para esquivar-se do custeio se torna ilegal, como a exclusão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou o fato de ser um medicamento de alto custo.
“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina o fornecimento deste medicamento. E o Rol da ANS é inferior a lei”, enfatiza Elton Fernandes.
Isso quer dizer que o nivolumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde Amil ao segurado que tem prescrição médica, devido ao seu registro sanitário.
As justificativas do plano de saúde Amil para tentar se esquivar da obrigatoriedade de custeio envolvem a ausência do remédio no Rol da ANS, ou que o medicamento não está listado em bula para o tratamento ao qual foi prescrito (uso off label) e, por isso, não tem cobertura contratual.
Observe a decisão transcrita a seguir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de neoplasia maligna no canal anal – Indicação médica para utilização do medicamento Nivolumab (tratamento imunoterápico) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS e o uso é "off label" – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde. Dano moral não configurado – Mero inadimplemento contratual – Liminar que assegurou a continuidade do tratamento – Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso parcialmente provido.
Considerando a existência da “expressa indicação médica”, os juízes decidem pelo custeio do nivolumabe pelo plano de saúde Amil, caracterizando a recusa como indevida.
É comum que o advogado especialista em ação contra plano de saúde elabore essa ação com um pedido de liminar. Essa decisão provisória, que pode ser concedida pela Justiça em até 48 horas, pode obrigar o plano de saúde Amil a custear o nivolumabe em poucos dias.
No caso de o plano não cumprir a determinação judicial, o tribunal poderá imputar multas, como foi o caso da decisão transcrita a seguir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Liminar deferida para determinar o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Nivolumabe 195 mg, à agravada, na periodicidade indicada pelo médico – Imposição de multa diária no valor de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00 – Alegação de que o remédio é "off label" – Existência de prescrição médica – Inteligência da Súmula 102 do E. TJSP – Multa fixada em valor razoável - Recurso desprovido
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
É necessário, para obter êxito na ação que estabelece o custeio do nivolumabe pelo plano de saúde Amil, comprovar que precisa realmente do tratamento com o remédio. Isso deve ser feito através de um relatório clínico elaborado pelo seu médico de confiança, pois só ele conhece seu histórico de saúde.
“Peça que ele [ao médico] faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Ou seja, mesmo fora do rol da ANS ou da indicação na bula para o seu tratamento, o nivolumabe deve ser custeado pela Amil, e a ação judicial se mostra o melhor caminho para isso. Caso você ainda tenha dúvidas sobre esse custeio, fale conosco.
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Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do nivolumabe pelo plano de saúde Amil, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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