Plano de saúde deve pagar imunoterapia com Nivolumabe

Entenda como obter a imunoterapia nivolumabe para o tratamento do câncer pelo plano de saúde, mesmo após a recusa da operadora

Tem sido comum planos de saúde se recusarem a custear alguns tipos de tratamentos médicos, sobretudo quando estes envolvem altos custos.

Isto ocorre, principalmente, com o fornecimento de remédios para tratar o câncer, como é o caso da imunoterapia nivolumabe. 

Geralmente, as operadoras se recusam a custear o tratamento com este medicamento, alegando, por exemplo, falta de obrigação contratual.

Mas esta é uma conduta ilegal.

Isto porque negar autorização para a realização do tratamento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.

Mas a boa notícia é que a Justiça tem reiterado que o planos de saúde devem custear a imunoterapia nivolumabe sempre que houver recomendação médica fundamentada para o tratamento.

Acompanhe, a seguir, uma decisão nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. Apelação da ré. Desistência. Recurso prejudicado. Apelação do autor. Danos morais. Autor diagnosticado com melanoma maligno metastático para pulmão. Negativa de cobertura a tratamento de imunoterapia (Nivolumab). Pequeno período entre a prescrição médica e o início do tratamento, por força de tutela antecipada. Ausência de ofensa a direitos de personalidade ou de abalo psíquico. Danos morais não configurados. Sentença mantida. Condenação do autor em honorários sucumbenciais recursais. Recurso da ré não conhecido e recurso do autor não provido, com observação.

Plano de saúde deve fornecer a imunoterapia nivolumabe

Portanto, conforme acima demonstrado, não é o plano de saúde que deve escolher o tratamento adequado e sim, o médico especialista.

E, conforme estabelece a lei, havendo recomendação médica em acordo com a ciência, é dever do planos de saúde custear o tratamento com o nivolumabe. Não importa, por exemplo, que o medicamento não esteja no rol da ANS, que é meramente exemplificativo.

É certo que o rol de procedimentos da ANS não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de impedir o consumidor de ter acesso às evoluções médicas.

Portanto, ao se deparar com com a recusa abusiva do plano de saúde, deve-se socorrer ao Poder Judiciário, pois ao passo de que as mensalidades são pagas mensalmente ao plano de saúde, a reciproca precisa ser verdadeira, mesmo que o tratamento seja de alto custo, que é justamente esse pano de fundo que as operadoras utilizam para se esquivarem de cobrir o tratamento mais moderno, que notadamente é mais caro.

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Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.                 Saiba mais sobre o autor >