Mastectomia preventiva - plano de saúde deve pagar cirurgia e reconstrução da mama
Os planos de saúde devem custear a cirurgia de mastectomia e de reconstrução da mama com a colocação de prótese, sempre que houver recomendação médica para realizar o procedimento.
O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, também professor de Direito e responsável por processos iguais de mulheres que buscaram na Justiça o direito à mastectomia preventiva, explica que havendo indicação clínica sobre a necessidade do procedimento, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, a cobertura obrigatória do procedimento decorre de lei e nenhum plano de saúde pode se recusar a custear.
A mastectomia é o nome dado à cirurgia de remoção completa da mama e consiste um dos tratamentos cirúrgicos para o câncer de mama, por exemplo e, não raramente, médicos tem recomendado a retirada preventiva da mama com a reconstrução dos seios, utilizando-se de próteses.
A própria Justiça tem reconhecido este direito, garatindo que preventivamente as mulheres realizem este procedimento, conforme anota a jurisprudência abaixo:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais julgada parcialmente procedente. Inconformismo de ambas as partes. Autora submetida a uma mastectomia preventiva, diante do grave risco de contrair câncer de mama. Negativa de cobertura, ao argumento de que não previsto contratualmente para procedimentos eletivos e nem no rol da ANS. Abusividade. Cobertura devida. Cobrança de multa-diária indevida, diante do cumprimento da liminar. Danos morais não configurados. Sentença reformada nesse ponto. Sucumbência recíproca. Recurso da ré parcialmente provido e dos autores improvido
Plano de saúde. Pretensão de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, cumulada com dano moral. Prescrição trienal assentada na origem. Aplicável à espécie, porém, o prazo prescricional decenal do art. 205 do CC. Autora submetida a uma mastectomia preventiva, diante do grave risco de contrair câncer de mama. Negativa de reembolso, ao argumento de que não previsto contratualmente para procedimentos eletivos, sequer contidos no rol da ANS. Abusividade. Reembolso devido. Danos morais, contudo, não configurados. Sentença revista. Recurso provido para afastar a prescrição, no mais julgado parcialmente procedente o pedido.
PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA DAS DUAS MAMAS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA O ÓRGÃO SADIO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PREVENTIVA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente a ação, condenando a ré ao custeio do procedimento e de todos os materiais e medicamentos necessários à cirurgia de mastectomia e reconstrução, com prótese, de ambas as mamas, junto ao IBCC Instituto Brasileiro de Controle de Câncer. 2.Inexistindo cláusula excludente referente à cirurgia, e havendo expressa recomendação médica, a interpretação do contrato deve ser feita em prol do contratante, sendo a recusa da ré a sua cobertura abusiva. 3. A recusa para o custeio do procedimento em uma das mamas, seja em decorrência de exclusão contratual, seja com intuito de preservar um órgão supostamente sadio, não convence por violar a própria natureza do contrato. Não cabe à operadora decidir o tratamento a ser adotado, mas ao especialista de confiança da paciente. 4. Apelação não provida
Plano de saúde – Recusa de cobertura, pela seguradora, de procedimento preventivo – mastectomia total - prescrito por médico especialista e credenciado para paciente portadora de recidiva de câncer da mama direita, com histórico familiar recorrente, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS e nem do contrato celebrado entre as partes – Inadmissibilidade – Exclusão que contraria a função social do contrato (art. 421 do CC), retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade – Inteligência das Súmulas nºs. 95 e 102 desta Egrégia Corte - Dever de custeio pela seguradora mantido - Inocorrência, porém, de danos morais na espécie – Provimento, em parte, para este fim.
A Justiça poderá garantir este direito às mulheres em pouco tempo, não raramente em 48 horas e, para isso é necessário um bom relatório médico indicando as razões da cirurgia, bem como o estado clínico atual da paciente e os riscos da não realização do procedimento.
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