Mastectomia – plano de saúde deve custear procedimento

Mastectomia – plano de saúde deve custear procedimento

Procedimento de mastectomia não pode ser negado pelo plano de saúde

 

A mastectomia é o nome dado à cirurgia de remoção completa da mama e é um dos tratamentos cirúrgicos para o câncer de mama e sua prevenção.

 

Havendo prescrição médica para a realização do procedimento, o plano de saúde deve autorizá-lo, sob pena de ferir o objeto principal do contrato, que é a saúde do paciente.

 

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Acompanhe a decisão proferida no último dia 27/04/2017 que garantiu o direito de uma paciente a realizar o procedimento pelo plano de saúde:

 

Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autora com alto risco hereditário de desenvolvimento de carcinoma mamário, em razão de grande histórico de câncer de mama com óbitos na família, a necessitar de procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de cirurgias de mastectomia bilateral e reconstrução de mama com prótese bilateral, sob as alegações de inexistência de previsão contratual e exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmula nº 102 e jurisprudência deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.

 

Como é sabido, a alegação de que um procedimento não está coberto no rol da ANS não deve ser aceito por nenhuma paciente, pois o rol é meramente exemplificativo e não acompanha os avanços da medicina.

 

Vejamos outras decisões que garantiram os mesmos direitos de pacientes que precisavam realizar a cirurgia de mastectomia:

 

Apelação cível. Plano de saúde. (...)Realização de mastectomia bilateral com reconstrução mamária por prótese, em razão da neoplasia na mama direita. Plano de saúde que não indicou profissionais para a realização do procedimento na comarca da autora, a tempo da realização do procedimento. Tratamento de neoplasia que demanda urgência no atendimento. Autora que se valeu de médicos particulares para realização do procedimento pela falta de rápida indicação pelo plano, até mesmo em comarca limítrofe. Reembolso dos valores gastos que deve ser integral. Mastectomia e reconstrução da mama esquerda saudável por expressa indicação médica, medida preventiva em razão de antecedente familiar de câncer de mama. Não se trata de procedimento estético. Reembolso devido. Dano moral presente, em razão da recusa e falta de presteza no atendimento, em caso urgente. Fixação em R$ 10.000,00. Recurso parcialmente provido.

 

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais julgada parcialmente procedente. Inconformismo de ambas as partes. Autora submetida a uma mastectomia preventiva, diante do grave risco de contrair câncer de mama. Negativa de cobertura, ao argumento de que não previsto contratualmente para procedimentos eletivos e nem no rol da ANS. Abusividade. Cobertura devida. Cobrança de multa-diária indevida, diante do cumprimento da liminar. Danos morais não configurados. Sentença reformada nesse ponto. Sucumbência recíproca. Recurso da ré parcialmente provido e dos autores improvido.

 

Portanto, caso o plano de saúde esteja negando cobertura a este procedimento, a paciente deve procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa ajuizar a ação cabível ao caso.

 

Em casos de urgência é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde a paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear tudo que envolva o tratamento.

 

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