A Unimed deve cobrir Invega Sustenna, medicamento indicado em bula para o tratamento de esquizofrenia. O Invega Sustenna, cujo princípio ativo é a paliperidona, apresenta-se em soluções injetáveis de 50 mg/0,5 ml, 75 mg/0,75 ml, 100 mg/1,0 ml e 150 mg/1,5 ml.
Há diversos casos, inclusive movidos pela equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, em que a Justiça julga obrigatório o custeio do Invega Sustenna pelo plano de saúde Unimed.
Confira as razões da cobertura pelo plano e como a Justiça decide nesses casos. Acompanhe o restante deste artigo e entenda melhor sobre o fornecimento do Invega Sustenna pela Unimed.
O Unimed deve cobrir Invega Sustenna para todo paciente que tem contrato com a operadora de saúde. Ainda que o plano negue esse fornecimento, é plenamente viável, e há muitos pacientes que fazem isso, entrar na Justiça e garantir o acesso ao medicamento.
Observe nessa decisão judicial que deve haver a “predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais”, uma vez que o objetivo social do plano de saúde é resguardar a saúde de seus segurados.
Apelação Cível – Plano de Saúde – Autor portador de esquizofrenia paranoide – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento do beneficiário com o medicamento Invega Sustenna – Medicamento que deve ser ministrado em ambulatório ou Hospital-Dia – Tratamento que se mostra indispensável – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato.
Não. Geralmente, para a Justiça, não há nenhuma restrição relacionada ao tipo de plano contratado pelo paciente para garantir que a Unimed deve cobrir Invega Sustenna.
“Não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Por quê? Se a lei é superior ao contrato, [...] e se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal. (...) Não importa se seu contrato é básico, se seu contrato é executivo, se a operadora é grande ou pequena. Esse medicamento tem cobertura obrigatória porque a lei é a mesma para todo e qualquer plano de saúde” – detalha o advogado
Elton Fernandes.
A Justiça considera sempre o que diz a legislação que rege o setor. E o fornecimento do medicamento Invega Sustenna pelo plano de saúde (seja ele a Unimed ou qualquer outro) está amparado pela lei.
Veja na explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde e liminares, o que diz a lei:
“Este medicamento deve ser custeado porque todo e qualquer remédio de uso intramuscular, subcutâneo ou endovenoso tem cobertura obrigatória pela lei dos planos de saúde. O critério é: se o medicamento intramuscular, endovenoso ou subcutâneo tem registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], como é o caso deste medicamento, ele tem, sim, obrigação de ser fornecido pelo plano de saúde”, esclarece Elton Fernandes.
Sim. O plano de saúde não pode usar o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) porque esta é uma lista meramente exemplificativa, cujos procedimentos descritos são mínimos. Veja o que decide a Justiça:
Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Segurado portador de Esquizofrenia. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Paliperidona (Invega Sustenna). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de de haver exclusão contratual e de o fármaco não constar no rol da ANS. Impostura evidenciada. Conduta da seguradora que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Necessidade de preservação da saúde do paciente. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido
Para conseguir o custeio do Invega Sustenna pela Unimed rapidamente, você pode entrar na Justiça com um pedido de liminar. Confira no vídeo o que é e como funciona uma liminar:
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, porque este advogado poderá entrar com a ação judicial e buscar que a Justiça lhe conceda inclusive uma ordem em caráter liminar, uma tutela de urgência”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Para entrar na Justiça é de suma importância que você tenha a prescrição detalhada da medicação, elaborada pelo seu médico de confiança. Observe o que a Justiça diz:
Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autora portadora de esquizofrenia paranoide, a necessitar de tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura do medicamento ("Invega Sustenna" ou "Palmitato de Paliperidona"), sob a alegação de exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Abusividade. Nulidade de pleno direito. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.
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Nossa equipe pode ajudá-lo. Somos especializados em ações contra planos de saúde, casos de reajuste abusivo na mensalidade, erro médico e odontológico e ações contra o SUS e planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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