O medicamento inotersena (Tegsedi) deve ser coberto pela Unimed, pois está registrado no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A lei determina a cobertura de medicamentos com registro sanitário no país.
Sendo assim, a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva pela Justiça, que em diversas decisões se mostra favorável ao consumidor, determinando a cobertura de medicamentos como o inotersena pelos planos de saúde.
Se você necessita do medicamento inotersena 284 mg, indicado em bula para o tratamento da polineuropatia de estágio 1 0u 2 em pacientes adultos com amiloidose, continue a leitura deste artigo e conheça seus direitos.
Não. O inotersena (Tegsedi) deve ser coberto pela Unimed ainda que seja um medicamento fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Para a Justiça, o rol da ANS não é exaustivo. Ou seja, é uma lista que apresenta o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear, mas não deve limitar o paciente em relação aos tratamentos prescritos.
Além disso, o rol da ANS é uma norma inferior à Lei. Sendo assim, o fato de o paciente solicitar a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura do tratamento.
Não. Ainda que seja indicado para um tratamento off label (fora da bula), ou seja, que não possui indicação expressa na bula, o medicamento inotersena (Tegsedi) deve ser coberto pela Unimed.
“Mesmo que o tratamento seja off label, o plano de saúde pode ser condenado pela Justiça a fornecer o remédio, mesmo que a ANS entenda o contrário”, explica o advogado Elton Fernandes.
Apenas o médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano, pode determinar qual a melhor opção de tratamento para a sua doença, levando em conta seu histórico de saúde e as opções existentes de tratamento.
O plano de saúde NÃO pode interferir nessa prescrição. Por essa razão, você não deve aceitar a negativa de cobertura do medicamento com base no custo elevado, no rol da ANS e indicação de uso off label, desde que a medicação seja registrada na Anvisa.
Nesse caso, para garantir que o inotersena (Tegsedi) deve ser coberto pela Unimed, é possível mover uma ação judicial com pedido de liminar. Veja o conselho do advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde:
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta.
Além do relatório médico, exija que o plano de saúde forneça a você por escrito uma justificativa para negar a cobertura do medicamento. É seu direito ter em mãos esse documento, comprovando a solicitação e a negativa de cobertura.
A ação judicial com pedido de liminar pode garantir, em poucos dias, que o plano de saúde forneça a cobertura do medicamento. A liminar tem como objetivo antecipar um direito que, em tese, seria obtido apenas ao final do processo.
Quer entender mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Então, assista ao vídeo abaixo:
Você não precisa se preocupar em comprar o medicamento após a negativa de cobertura, ou então enquanto aguarda uma decisão judicial. Mas, saiba que também é possível exigir judicialmente o reembolso dos valores gastos.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos relacionados a erro médico ou odontológico, ações contra o SUS e seguradoras, ações contra planos de saúde e casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre em contato.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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