Ainda que a primeira reação do plano de saúde seja de negar a cobertura de um medicamento de alto custo, a Justiça tem garantido pela força de ordens judiciais que a Unimed deve cobrir guselcumabe (Tremfya).
“Há diversas decisões judiciais garantindo esse remédio a pacientes que entraram com ação pelo plano de saúde”, assegura o advogado Elton Fernandes.
O medicamento guselcumabe (100mg/ml), cujo nome comercial é conhecido por Tremfya, é indicado em bula para o tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave que são candidatos a tratamento sistêmico ou fototerapia. Quer saber mais detalhes de como conseguir a medicação na Justiça? Continue a leitura.
Para conseguir a medicação na Justiça e garantir que a Unimed deve cobrir guselcumabe (Tremfya), você deve comprovar o direito e a necessidade do uso da medicação. Isso se faz, essencialmente, com a apresentação do relatório clínico do seu médico.
“Seu médico, o médico da sua confiança, credenciado ao não ao plano de saúde irá elaborar um relatório clínico, explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez, e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Em muitos casos, no entanto, o plano de saúde alega que não possui obrigação contratual de custear tratamentos com o medicamento guselcumabe e utilizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para justificar a negativa.
No ano de 2020 a ANS aceitou a recomendação para incorporar a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do guselcumabe.
Para determinar a cobertura do guselcumabe para o tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), determinou que devem ser preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja, mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, afirma Elton Fernandes.
Sendo assim, ainda que sem preencher aos critérios estabelecidos pela ANS, saiba que é plenamente possível exigir na Justiça que o seu plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento guselcumebe.
Não é necessário se preocupar se a ação pode demorar ou não. O que importa é que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde pode mover a ação com um pedido de liminar. Confira no vídeo:
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado e pelo juiz”, explica Elton Fernandes.
No caso da decisão abaixo, o juiz recusa o recurso e determina que a liminar, também chamada de tutela provisória, seja cumprida em 72 horas, sob pena de multa. Veja:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Tremfya (Guselcumabe), no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Inconformismo. O simples do medicamento ser de uso domiciliar não lhe retira a obrigatoriedade pelo plano de saúde. Medicamento com registro na Anvisa. Recurso desprovido
Para conseguir a concessão do pedido de liminar e garantir ainda no início da ação que a Unimed deve cobrir guselcumabe (Tremfya), precisa-se, basicamente, de duas coisas. O juiz precisa observar que você tem um direito aparente ao acesso àquela medicação. Além disso, precisa estar bastante clara a urgência do fornecimento da medicação.
Com isso, baseado no art. 300 do CPC (Código de Processo Civil) que diz o seguinte: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, a Justiça concede a liminar e obriga o plano de saúde Unimed a custear o guselcumabe. Confira na decisão a seguir:
Agravo de Instrumento. Decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de tratamento com uso de medicamento Tremfya (Guselcumabe). Psoríase grave. Urgência no tratamento. Presença dos requisitos do art. 300, do CPC. Recurso provido.
Os tribunais costumam considerar que todo medicamento que tem autorização da Agência de Vigilância Sanitária no Brasil (Anvisa) deve ser fornecido pelo plano de saúde. A Unimed, então, tem a obrigação de custear o guselcumabe aos seus segurados.
Você deve apresentar seus documentos pessoais de identificação, a prescrição médica do guselcumabe, a negativa por escrito do plano de saúde Unimed, os comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades quitadas e a cópia do contrato com a operadora de saúde, caso seja possível.
Lembre-se de que é fundamental que a prescrição médica sobre o medicamento seja detalhada e rigorosa para comprovar a necessidade, urgência e, ainda, os riscos que a falta do tratamento pode acarretar à sua saúde.
Não. Você estará amparado pela lei. A ação judicial costuma ser bastante segura e, como vimos, a Justiça decide favoravelmente na maioria dos casos. Lute pelo seu direito. Não há razão para temer a ação judicial. Como diz o advogado especialista Elton Fernandes, todos os dias, milhares de pessoas entram na Justiça contra planos de saúde.
Ainda não se sente seguro sobre seu direito de custeio do guselcumabe pela Unimed? Entre em contato com nossa equipe. Estamos preparados para te orientar.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico e odontológico, ações contra o SUS e seguros e ações contra planos de saúde, inclusive casos de reajuste abusivo.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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